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临床护理路径在环乳晕切口乳房切除术联合重建术后对患者自卑与生
【摘要】 目的 探讨临床护理路径在环乳晕切口乳房切除术联合重建术中的应用效果，特别是在以时间节点为纵轴的两期手术及两期之间的放化疗、扩张器使用等中的作用。方法 选取肿瘤科68例早期乳腺癌患者行环乳晕切口乳房切除术联合重建术进行研究。按照入院时间分为两组，其中观察组35例和对照组33例。观察组采取“时间节点式”临床护理路径护理服务模式，对照组实施常规护理模式，分别在干预实施前、出院后统计两组患者的自卑量表得分、测量生活质量及患者对护理服务满意度并进行统计分析。结果 观察组患者自卑量表得分水平在实施“时间节点式”临床护理路径后与对照组有差异，具有统计学意义 （p<0.05），观察组患者生活质量得分除生理状况一项外（p>0.05）均与对照组有显著差异，具有统计学意义（p<0.05）。在出院前，观察组患者对护理服务满意度达85.71%，显著高于对照组。结论 “时间节点式”临床护理路径护理服务模式在环乳晕切口乳房切除术联合重建术中的应用，取得了良好的效果，值得推广。
【关键词】临床护理路径；环乳晕切口；乳腺癌；围手术期；自卑；生活质量
乳腺癌的发病率逐年上升，是女性常见肿瘤多发病之一，手术及放化疗是目前的主要治疗方式。传统的切除乳房的根治术虽然在治疗疾病上被证实有效，但是因缺失了第二性征，常常给患者造成严重的身心伤害，除了手术的刺激，还有很大的心理刺激【1】。后期不断改良，出现了为了满足乳腺癌病人美观等需求的手术方式。既往研究表明，为达到根治切除肿瘤，不一定要切除全部的乳房组织及皮肤，保留皮肤或保留乳头的乳房切除术式已被证实在根治切除肿瘤的效果【2】，这两种手术统称为环乳晕切口乳房切除术，也是患者后期实施乳房重建术的I期手术。国外现有研究己经证实【3，4，5，6】，在有效筛选病例的前提下，保留皮肤或保留乳头的乳房切除术式联合乳房重建术是安全有效的，而且在改善患者外观、提高患者生存质量等方面有促进的效果。
我院肿瘤科对早期乳腺癌患者进行该术式治疗，在I期手术保留乳头的同时植入软组织扩张器，II期手术更换假体。患者在两次手术中间，按治疗计划进行3-6个月的放疗或化疗。患病不等于脱离社会，随着疾病的早期发现早期治疗，患者在治疗后位回归社会成为重要服务功能，近年来，我院将“时间节点式”临床护理路径引入环乳晕切口乳房切除术联合重建术患者的临床护理实践中，通过标准化护理及服务程序的规范，帮助护理人员主动完成工作，在评估患者的情况下有预见性地开展各项临床护理工作，提升患者的护理服务品质，更好的做到医护一体化配合。在医、护、患三方协同参与病程的管理过程中取得了满意结果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
对象为2015年4月- 2016 年4月在我院肿瘤科经活检病理分型为早期乳腺癌的患者68例进行研究，研究对象均为女性。患者在知情同意下选择手术类型，分为是I期手术“环乳晕切口保留乳头的乳房切除术”II期手术“乳房重建术”，两期手术之间接受放化疗等辅助治疗。研究对象的入选标准【7】①病理诊断明确为早期乳腺癌，并接受保留皮肤或保留乳头的乳房切除术；②行延迟即刻重建术患者并最终已完成II期假体植入术；③已完成规范辅助放疗化疗等；④患者完全知情同意并配合调查。排除标准：①未如期完成手术或辅助治疗者；②因各种原因未失访或病历资料不全者；③退出实验者；④理解力、言语表达、听觉功能障碍或意识障碍等认知障碍；⑤合并其他严重疾病的患者。
1.2分组标准
按照入院时间分组，2015年4月-2015年9月入院分为观察组，2015年10月-2016年4月入院分为对照组。其中观察组35例，年龄29-76 岁（54.77±10.78岁）；对照组33 例，年龄32-79岁（61±11.54岁）。两组患者在年龄、病理分期、手术方式、辅助治疗方案、扩张器选择、假体选择等资料方面无差别，具有可比性（P>0.05）。开展的临床护理路径经医院伦理委员会审核并批准，所有患者知情同意并签署知情同意书后开展。
1.3手术方法
术前在体表做好定位，以活检小切口为轴，在距小切口皮肤处做梭形切口，切除肿瘤及部分皮肤，切除乳房连同胸肌的脂肪和淋巴组织，清扫腋窝淋巴结，保留乳头乳晕，手术结束，留引流管和加压包扎并宽口儿童奶嘴作为乳头保护器保护乳头不受压；术后随时观察引流液性状及量，在术后1周前后分次减压，逐步拆除胸部加压包扎；术后2开始切口间断拆线换药，3周拆线结束；患者一般身体机能恢复良好者，术后3-4周开始辅助放化疗等，同时根据患者恢复情况，术后3-4周待伤口长势良好，定期向扩张器内间断注入生理盐水，每次注水量通常为30-50ml，待与健侧乳房等大后再维持12周以上，严格记录注入水量，在I期手术后6个月以上，行II期假体植入术。患者术后定期门诊复查随诊。
1.4护理方法
对照组实施常规护理，完成各项基本护理及健康宣教，对于出现的护理问题进行解决，对于已经出现的问题进行有效护理并做好患者心理问题的疏导。观察组在优化常规护理的基础上，实施“时间节点式”行环乳晕切口乳房切除术联合重建术临床护理路径，遵循《外科护理学》【8】乳腺疾病围手术期护理的基础上，由我科室临床护理路径小组结合我科护理工作实际，建立由护士长、责任护士与医师联合成立的“时间节点式”临床护理路径执行小组，确定关键环节和时间点。以时间为纵轴，切分为三大模块，入院到I期手术出院为第一阶段、放化疗随诊监测并对假体扩张器注水为第二阶段、II期入院手术到出院后随访为第三阶段，横轴为各时期护理路径工作要点及标准，除了常规护理、术后观察、放化疗基本情况及II期假体植入术的整个过程及健康宣教、注意事项等，护理路径贯穿了整个治疗全过程。术前即给予常规护理介绍，特别是对患者将要进行的手术和基本情况进行告知与心理疏导，手术介绍与医生联合进行宣教，通过幻灯片、图片等讲解环乳晕切除术，避开专业术语，对重点知识进行详细阐述，确保患者理解在接下来半年甚至更长时间里，自己即将经历的各项治疗要点。在实施治疗的过程中密切观察患者状况，制定详细的护理方案，并在护理实施过程中及时加以调整；I期术后针对患者的潜在护理问题进行下一步评估及制订针对性的护理方案，I期手术后，患者面临术后恢复、身体残缺、伤口加压包扎、伤口拆线、定期扩张器注水、放疗化疗等一系列治疗手段，责任护士每日按照疾病进展及护理路径对患者进行规范的护理和指导．密切观察患者情况，指导患者了解手术并并进行必要的患者配合，主动表达自己的体验并树立有效回归社会的信心，促进患者早日康复。最后II期手术依然通过评估患者进行综合护理目标的设定，包括护理配合、健康教育、出院指导、自我观察等，直至最后II期手术结束后的随访阶段，强调出院后的康复要点如患肢的保护措施、假体植入后的注意事项、假体观察、不适随诊等，以达到最佳的护理效果。
1.4评估方法
①自卑水平： 分别在患者I期手术入院前3天和患者II期手术后出院时进行调查，采用采用Fleming和Courtney【9，10】修订的自卑感量表（Feelings of Inadequacy Scale ,FIS），共包含 36 项题目，每条目均是5点计分，随着数字的增大，符合程度递增，分值与自卑感成正比。②生活质量：分别在患者I期手术入院前3天和在患者II期手术后第一次门诊复查时进行调查，采用乳腺癌患者生命质量测定量表QLQ-BR53中文版进行评价，该量表由万崇华【11】教授等人修订，共包含 27项题目，从生理状况、情感状况、社会/家庭状况及功能状况4个维度评价乳腺癌患者生命质量，分值越高表示生活质量越好。③患者满意度：在参考孙莉【12】等人设计的患者满意度调查表的基础上，经我院科研委员会专家审定并评价，设计了我院的“患者对临床护理服务满意度调查表”，对两组患者进行调查。量表采用Likert5级评分法，分值越高满意度越高，最高5分，评分≥4分视为“满意”，由责任护士于患者II期手术后出院前进行护理健康教育后发放问卷，向患者及家属说明调查的目的意义并告知为匿名调查，取得患者及患者家属同意后填写并现场回收，如患者书写有困难者，由责任护士阅读问卷并代患者填写问卷。
1. 5 统计学方法 使用SPSS20.0进行数据分析，计量资料以（x±s）呈现，采取t 检验表述，计数资料行χ2检验呈现，p<0. 05或p<0.01视为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者自卑量表测量水平对比
调查结果显示，入院前的数据，观察组与对照组的自卑量表测量水平无差异（p>0.05），在干预后调查显示，观察组患者的自卑量表测量水平与对照组有差异（p<0.05），数据分析见表1。
2.2 两组患者生活质量测量对比
调查结果显示，入院前的数据，观察组与对照组的生活质量水平无差异（p>0.05）观察组患者的生活质量测量除生理状况一项（p>0.05）之外，均与对照组有差异（p<0.05），数据分析见表2。
2.3 患者满意度调查结果对比
调查结果显示，观察组患者对护理服务满意度达85.71%，显著高于对照组（χ2=14.76，p<0.05），数据统计见表3。
3讨论
3.1“时间节点式”临床护理路径的实施可降低环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者自卑量表测量水平
自尊欠缺，感受到自卑，是乳腺癌患者手术后最显著也最常见的心理问题之一，使得患者心理健康与生活质量均受一定的影响【13】。本研究显示，实施“时间节点式”临床护理路径后，患者FIS自卑评估中各个维度均显著下降。本次研究，两组患者均采取了保留乳头的环乳晕切除术，同时进行了II期假体植入手术即联合重建术，诚然假体的植入能够改变患者的外观，但是过程比较漫长，而实际的体验上还需要患者自身接收事实，接纳手术带来的痛苦并承受术后的康复过程，会对患者的个人态度和生活质量造成一定的影响。通过不断的循证【14】，进行合理护理路径设置，使患者切实主动参与到个人的护理过程中，了解了手术的过程并知晓了自己即将经历的过程，使患者从盲目的自信到自我接受，从极度的自尊缺乏、自卑到有一个正常的自我评价，使患者对个人有正确的认知，通过个性化护理服务，为患者提供优质的服务。
3.2“时间节点式”临床护理路径的提升了环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者的生活质量
本次测评，观察组和对照组在“生理状况”一项上，无论是入院之前还是干预后，均无差别，说明同一手术方式对患者的生理状态无差别，而通过临床护理路径，也无法改变患者的“生理情况”。在近年来越来越多的提及到患者的护理服务上关注患者的知情权，通过清晰明了的护理路径，预见可能在围手术期全过程遇到的各种问题，也让患者更加明确的了解自己对疾病的认识。而通过术前进行学习，患者对于手术预期效果的时间节点和疾病转归情况都有具象的期待，了解过程，配合护士管理自己的行为，增加了护患之间的信任度和强化了战胜疾病的自信心。患者的知情权得到更好的满足，对个人的情感、社会家庭以及功能上不再盲目，而有了客观的评价。既往的治疗护理宣教过程中，往往会忽略患者承受的过程，只强调结果，患者往往会对术后的预期较高，而假体的植入后体验，植入过程的讲解，往往较少，在本次实施的临床护理路径上，专门把两期手术之间的过程列为独立的时间模块，除了对放化疗本身进行了护理干预，也对II期手术的铺垫做了描述，减轻了患者的焦虑，降低了患者的盲目预期，也使患者和家属对手术有了充分的了解．理解手术是患者生活中的一个休止符，而术后的康复随诊需要积极地配合治疗和护理，才能有高质量的乐观的生活。乳腺癌CNP表【15,16】中明确罗列了对患者健康教育的目标和要求，在在出院后的随诊过程，需要患者配合继续按照康复的目标进行自我管理。本研究通过“时间节点式”临床护理路径的实施，帮助患者疾病的恢复、帮助患者缓解心理障碍，提高生命质量。
3.3“时间节点式”临床护理路径对护理工作满意度有提升作用
临床护理路径的实施有助于规范临床工作，为患者提供专业的护理服务，提升患者对疾病治疗的信心，基于对护士的信任，对提高在护理工作的满意度评价上有益处【17】。本研究结果显示，采用“时间节点式”临床护理路径后，观察组患者的护理满意率高达85.71%，明显高于对照组36.36%。临床护理路径是一套完整的护理工作流程，对任何疾病的护理实施有预见性和系统性、整体的护理的工作方法，传统的护理工作，常常将护理健康教育的内容机械性灌输给患者，对内容没有做到分层次推进，对宣教的时间上，也仅仅采取入院前、手术前、手术后、出院前几个固定节点；从健康教育的时机上，很少做到优化的选择，患者即使短时间记住了一些内容，也难以在后续的治疗护理过程中回想起自己在其中的作用及的配合。而观察组利用时间为纵轴，根据不同的时间点，严格按照护理路径中的护理内容对实施护理措施和进行护理健康教育，让患者在每个环境都清晰了解自己的治疗和护理方案，及时准确了解手术相关内容及个人的配合要点。专业而周全的护理服务，一方面增强了患者对医护人员的信任度，另一方面，增加了护患交流的机会，提高了患者对护理工作的满意度，有利于医疗护理工作的顺利进行。而临床护理路径的实施，对低年资护士来说，又是一套实用性很强的临床学习教学材料【12】，让护理工作变被动护理为主动护理，而不是“单纯的执行医嘱”或“等上级护士指示怎么做”，不但清晰的知晓责任护士的岗位职责，又有效指导护士什么时间应该为患者做什么、如何做，减少了护理行为的随意性，在宣教的关键时间点，联合医师一起，提高了工作效率，协调了工作步骤并在术后观察护理上达成一致。帮助护士有计划、有预见性的开展工作，也锻炼了与不同患者、患者家属、医生、护士的上级各个层级人员的协调沟通，增强护士的成就感，改善了医、护、患三者的关系【18】。
近年来，临床护理路径（CNP）理念越来越广泛的被使用，以患者为中心，以需求为导向从入院到出院、从出院到随访，都按规定及要求为患者提供服务的新型护理模式。新型手术的临床护理路径的制订需由医生、护士及其他涉及专业人员共同制定，以时间为轴，以治疗周期为节点，“时间节点式”临床护理路径实施按照顺序的时间进度计划开展，协同患者参与护理的全过程，形成主动护理、主动参与、医护配合的护理工作新模式。综上所述，临床护理干预可显著改善在环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者自卑水平与生活质量，值得临床推广应用。本研究追踪人群为II期手术后第一次随访，一般为出院后3-4周，缺乏长期数据的跟踪，与随访相关的生活质量的研究还有待进一步的深入和探索。
参考文献：
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【10】汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册（增订版）[M]．北京：中国心理卫生杂志,1999,318-332,131--133.
【11】万崇华,杨铮,孟琼等，乳腺癌患者生命质量测定量表QLQ-BR53中文版的应用评价[J].肿瘤,2006年2月第26卷第2期:184-187.
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【18】马超慧，呼敏，郝桂琴．临床护理路径对乳腺癌患者护理满意度及自护能力的影响[J]．中国医药导报,2013,10(6):136-137.
【关键词】临床护理路径；环乳晕切口；乳腺癌；围手术期；自卑；生活质量
乳腺癌的发病率逐年上升，是女性常见肿瘤多发病之一，手术及放化疗是目前的主要治疗方式。传统的切除乳房的根治术虽然在治疗疾病上被证实有效，但是因缺失了第二性征，常常给患者造成严重的身心伤害，除了手术的刺激，还有很大的心理刺激【1】。后期不断改良，出现了为了满足乳腺癌病人美观等需求的手术方式。既往研究表明，为达到根治切除肿瘤，不一定要切除全部的乳房组织及皮肤，保留皮肤或保留乳头的乳房切除术式已被证实在根治切除肿瘤的效果【2】，这两种手术统称为环乳晕切口乳房切除术，也是患者后期实施乳房重建术的I期手术。国外现有研究己经证实【3，4，5，6】，在有效筛选病例的前提下，保留皮肤或保留乳头的乳房切除术式联合乳房重建术是安全有效的，而且在改善患者外观、提高患者生存质量等方面有促进的效果。
我院肿瘤科对早期乳腺癌患者进行该术式治疗，在I期手术保留乳头的同时植入软组织扩张器，II期手术更换假体。患者在两次手术中间，按治疗计划进行3-6个月的放疗或化疗。患病不等于脱离社会，随着疾病的早期发现早期治疗，患者在治疗后位回归社会成为重要服务功能，近年来，我院将“时间节点式”临床护理路径引入环乳晕切口乳房切除术联合重建术患者的临床护理实践中，通过标准化护理及服务程序的规范，帮助护理人员主动完成工作，在评估患者的情况下有预见性地开展各项临床护理工作，提升患者的护理服务品质，更好的做到医护一体化配合。在医、护、患三方协同参与病程的管理过程中取得了满意结果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
对象为2015年4月- 2016 年4月在我院肿瘤科经活检病理分型为早期乳腺癌的患者68例进行研究，研究对象均为女性。患者在知情同意下选择手术类型，分为是I期手术“环乳晕切口保留乳头的乳房切除术”II期手术“乳房重建术”，两期手术之间接受放化疗等辅助治疗。研究对象的入选标准【7】①病理诊断明确为早期乳腺癌，并接受保留皮肤或保留乳头的乳房切除术；②行延迟即刻重建术患者并最终已完成II期假体植入术；③已完成规范辅助放疗化疗等；④患者完全知情同意并配合调查。排除标准：①未如期完成手术或辅助治疗者；②因各种原因未失访或病历资料不全者；③退出实验者；④理解力、言语表达、听觉功能障碍或意识障碍等认知障碍；⑤合并其他严重疾病的患者。
1.2分组标准
按照入院时间分组，2015年4月-2015年9月入院分为观察组，2015年10月-2016年4月入院分为对照组。其中观察组35例，年龄29-76 岁（54.77±10.78岁）；对照组33 例，年龄32-79岁（61±11.54岁）。两组患者在年龄、病理分期、手术方式、辅助治疗方案、扩张器选择、假体选择等资料方面无差别，具有可比性（P>0.05）。开展的临床护理路径经医院伦理委员会审核并批准，所有患者知情同意并签署知情同意书后开展。
1.3手术方法
术前在体表做好定位，以活检小切口为轴，在距小切口皮肤处做梭形切口，切除肿瘤及部分皮肤，切除乳房连同胸肌的脂肪和淋巴组织，清扫腋窝淋巴结，保留乳头乳晕，手术结束，留引流管和加压包扎并宽口儿童奶嘴作为乳头保护器保护乳头不受压；术后随时观察引流液性状及量，在术后1周前后分次减压，逐步拆除胸部加压包扎；术后2开始切口间断拆线换药，3周拆线结束；患者一般身体机能恢复良好者，术后3-4周开始辅助放化疗等，同时根据患者恢复情况，术后3-4周待伤口长势良好，定期向扩张器内间断注入生理盐水，每次注水量通常为30-50ml，待与健侧乳房等大后再维持12周以上，严格记录注入水量，在I期手术后6个月以上，行II期假体植入术。患者术后定期门诊复查随诊。
1.4护理方法
对照组实施常规护理，完成各项基本护理及健康宣教，对于出现的护理问题进行解决，对于已经出现的问题进行有效护理并做好患者心理问题的疏导。观察组在优化常规护理的基础上，实施“时间节点式”行环乳晕切口乳房切除术联合重建术临床护理路径，遵循《外科护理学》【8】乳腺疾病围手术期护理的基础上，由我科室临床护理路径小组结合我科护理工作实际，建立由护士长、责任护士与医师联合成立的“时间节点式”临床护理路径执行小组，确定关键环节和时间点。以时间为纵轴，切分为三大模块，入院到I期手术出院为第一阶段、放化疗随诊监测并对假体扩张器注水为第二阶段、II期入院手术到出院后随访为第三阶段，横轴为各时期护理路径工作要点及标准，除了常规护理、术后观察、放化疗基本情况及II期假体植入术的整个过程及健康宣教、注意事项等，护理路径贯穿了整个治疗全过程。术前即给予常规护理介绍，特别是对患者将要进行的手术和基本情况进行告知与心理疏导，手术介绍与医生联合进行宣教，通过幻灯片、图片等讲解环乳晕切除术，避开专业术语，对重点知识进行详细阐述，确保患者理解在接下来半年甚至更长时间里，自己即将经历的各项治疗要点。在实施治疗的过程中密切观察患者状况，制定详细的护理方案，并在护理实施过程中及时加以调整；I期术后针对患者的潜在护理问题进行下一步评估及制订针对性的护理方案，I期手术后，患者面临术后恢复、身体残缺、伤口加压包扎、伤口拆线、定期扩张器注水、放疗化疗等一系列治疗手段，责任护士每日按照疾病进展及护理路径对患者进行规范的护理和指导．密切观察患者情况，指导患者了解手术并并进行必要的患者配合，主动表达自己的体验并树立有效回归社会的信心，促进患者早日康复。最后II期手术依然通过评估患者进行综合护理目标的设定，包括护理配合、健康教育、出院指导、自我观察等，直至最后II期手术结束后的随访阶段，强调出院后的康复要点如患肢的保护措施、假体植入后的注意事项、假体观察、不适随诊等，以达到最佳的护理效果。
1.4评估方法
①自卑水平： 分别在患者I期手术入院前3天和患者II期手术后出院时进行调查，采用采用Fleming和Courtney【9，10】修订的自卑感量表（Feelings of Inadequacy Scale ,FIS），共包含 36 项题目，每条目均是5点计分，随着数字的增大，符合程度递增，分值与自卑感成正比。②生活质量：分别在患者I期手术入院前3天和在患者II期手术后第一次门诊复查时进行调查，采用乳腺癌患者生命质量测定量表QLQ-BR53中文版进行评价，该量表由万崇华【11】教授等人修订，共包含 27项题目，从生理状况、情感状况、社会/家庭状况及功能状况4个维度评价乳腺癌患者生命质量，分值越高表示生活质量越好。③患者满意度：在参考孙莉【12】等人设计的患者满意度调查表的基础上，经我院科研委员会专家审定并评价，设计了我院的“患者对临床护理服务满意度调查表”，对两组患者进行调查。量表采用Likert5级评分法，分值越高满意度越高，最高5分，评分≥4分视为“满意”，由责任护士于患者II期手术后出院前进行护理健康教育后发放问卷，向患者及家属说明调查的目的意义并告知为匿名调查，取得患者及患者家属同意后填写并现场回收，如患者书写有困难者，由责任护士阅读问卷并代患者填写问卷。
1. 5 统计学方法 使用SPSS20.0进行数据分析，计量资料以（x±s）呈现，采取t 检验表述，计数资料行χ2检验呈现，p<0. 05或p<0.01视为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者自卑量表测量水平对比
调查结果显示，入院前的数据，观察组与对照组的自卑量表测量水平无差异（p>0.05），在干预后调查显示，观察组患者的自卑量表测量水平与对照组有差异（p<0.05），数据分析见表1。
| 表1 两组患者自卑量表测量水平对比 (分，x±s) | ||||||||
| 干预前 | t | p | 干预后 | t | p | |||
| 观察组 | 对照组 | 观察组 | 对照组 | |||||
| 自评 | 39.7±8.6 | 30.6±5.1 | 0.431 | p>0.05 | 34.7±6.6 | 29.1±4.9 | 4.603 | p<0.05 |
| 外貌 | 42.1±5.3 | 36.9±5.5 | 0.191 | p>0.05 | 39.2±5.8 | 31.5±4.5 | 3.913 | p<0.05 |
| 社交 | 71.2±4.7 | 69.3±8.3 | 0.768 | p>0.05 | 67.3±5.7 | 62.3±5.5 | 5.684 | p<0.01 |
| 学习 | 67.1±4.9 | 60.2±5.3 | 0.436 | p>0.05 | 67.6±5.1 | 60.1±4.9 | 3.877 | p<0.05 |
2.2 两组患者生活质量测量对比
调查结果显示，入院前的数据，观察组与对照组的生活质量水平无差异（p>0.05）观察组患者的生活质量测量除生理状况一项（p>0.05）之外，均与对照组有差异（p<0.05），数据分析见表2。
| 表2 两组患者生活质量测量对比(分，x±s) | ||||||||
| 干预前 | t | p | 干预后 | t | p | |||
| 观察组 | 对照组 | 观察组 | 对照组 | |||||
| 生理状况 | 23.2±3.2 | 27.1±4.5 | 3.871 | p>0.05 | 25.9±3.3 | 26.7±3.7 | 0.493 | p>0.05 |
| 情感状况 | 15.8±3.9 | 20.9±4.6 | 4.656 | p>0.05 | 14.7±3.2 | 22.9±3.4 | 4.634 | p<0.05 |
| 社会/家庭状况 | 16.4±2.7 | 22.9±4.4 | 3.431 | p>0.05 | 18.5±2.1 | 24.6±3.9 | 5.116 | p<0.05 |
| 功能状况 | 15.8±6.5 | 21.6±5.3 | 5.534 | p>0.05 | 18.6±2.3 | 24.6±3.5 | 5.681 | p<0.05 |
2.3 患者满意度调查结果对比
调查结果显示，观察组患者对护理服务满意度达85.71%，显著高于对照组（χ2=14.76，p<0.05），数据统计见表3。
| 表3 不同干预患者对护理工作满意度对比数据[n（%）] | |||||
| 组别 | 例数 | 满意Likert≥4分 | 较满意Likert=3分 | 一般Likert=2分 | 不满意Likert=1分 |
| 观察组 | 35 | 30(85.71) | 3(8.57) | 1(2.86) | 1(2.86) |
| 对照组 | 33 | 12(36.36) | 13(39.39) | 5(15.15) | 3(9.09) |
| χ2 | 14.76 | 10.52 | 2.21 | 0.46 | |
| p | p<0.01 | p<0.01 | p>0.05 | p>0.05 | |
3讨论
3.1“时间节点式”临床护理路径的实施可降低环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者自卑量表测量水平
自尊欠缺，感受到自卑，是乳腺癌患者手术后最显著也最常见的心理问题之一，使得患者心理健康与生活质量均受一定的影响【13】。本研究显示，实施“时间节点式”临床护理路径后，患者FIS自卑评估中各个维度均显著下降。本次研究，两组患者均采取了保留乳头的环乳晕切除术，同时进行了II期假体植入手术即联合重建术，诚然假体的植入能够改变患者的外观，但是过程比较漫长，而实际的体验上还需要患者自身接收事实，接纳手术带来的痛苦并承受术后的康复过程，会对患者的个人态度和生活质量造成一定的影响。通过不断的循证【14】，进行合理护理路径设置，使患者切实主动参与到个人的护理过程中，了解了手术的过程并知晓了自己即将经历的过程，使患者从盲目的自信到自我接受，从极度的自尊缺乏、自卑到有一个正常的自我评价，使患者对个人有正确的认知，通过个性化护理服务，为患者提供优质的服务。
3.2“时间节点式”临床护理路径的提升了环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者的生活质量
本次测评，观察组和对照组在“生理状况”一项上，无论是入院之前还是干预后，均无差别，说明同一手术方式对患者的生理状态无差别，而通过临床护理路径，也无法改变患者的“生理情况”。在近年来越来越多的提及到患者的护理服务上关注患者的知情权，通过清晰明了的护理路径，预见可能在围手术期全过程遇到的各种问题，也让患者更加明确的了解自己对疾病的认识。而通过术前进行学习，患者对于手术预期效果的时间节点和疾病转归情况都有具象的期待，了解过程，配合护士管理自己的行为，增加了护患之间的信任度和强化了战胜疾病的自信心。患者的知情权得到更好的满足，对个人的情感、社会家庭以及功能上不再盲目，而有了客观的评价。既往的治疗护理宣教过程中，往往会忽略患者承受的过程，只强调结果，患者往往会对术后的预期较高，而假体的植入后体验，植入过程的讲解，往往较少，在本次实施的临床护理路径上，专门把两期手术之间的过程列为独立的时间模块，除了对放化疗本身进行了护理干预，也对II期手术的铺垫做了描述，减轻了患者的焦虑，降低了患者的盲目预期，也使患者和家属对手术有了充分的了解．理解手术是患者生活中的一个休止符，而术后的康复随诊需要积极地配合治疗和护理，才能有高质量的乐观的生活。乳腺癌CNP表【15,16】中明确罗列了对患者健康教育的目标和要求，在在出院后的随诊过程，需要患者配合继续按照康复的目标进行自我管理。本研究通过“时间节点式”临床护理路径的实施，帮助患者疾病的恢复、帮助患者缓解心理障碍，提高生命质量。
3.3“时间节点式”临床护理路径对护理工作满意度有提升作用
临床护理路径的实施有助于规范临床工作，为患者提供专业的护理服务，提升患者对疾病治疗的信心，基于对护士的信任，对提高在护理工作的满意度评价上有益处【17】。本研究结果显示，采用“时间节点式”临床护理路径后，观察组患者的护理满意率高达85.71%，明显高于对照组36.36%。临床护理路径是一套完整的护理工作流程，对任何疾病的护理实施有预见性和系统性、整体的护理的工作方法，传统的护理工作，常常将护理健康教育的内容机械性灌输给患者，对内容没有做到分层次推进，对宣教的时间上，也仅仅采取入院前、手术前、手术后、出院前几个固定节点；从健康教育的时机上，很少做到优化的选择，患者即使短时间记住了一些内容，也难以在后续的治疗护理过程中回想起自己在其中的作用及的配合。而观察组利用时间为纵轴，根据不同的时间点，严格按照护理路径中的护理内容对实施护理措施和进行护理健康教育，让患者在每个环境都清晰了解自己的治疗和护理方案，及时准确了解手术相关内容及个人的配合要点。专业而周全的护理服务，一方面增强了患者对医护人员的信任度，另一方面，增加了护患交流的机会，提高了患者对护理工作的满意度，有利于医疗护理工作的顺利进行。而临床护理路径的实施，对低年资护士来说，又是一套实用性很强的临床学习教学材料【12】，让护理工作变被动护理为主动护理，而不是“单纯的执行医嘱”或“等上级护士指示怎么做”，不但清晰的知晓责任护士的岗位职责，又有效指导护士什么时间应该为患者做什么、如何做，减少了护理行为的随意性，在宣教的关键时间点，联合医师一起，提高了工作效率，协调了工作步骤并在术后观察护理上达成一致。帮助护士有计划、有预见性的开展工作，也锻炼了与不同患者、患者家属、医生、护士的上级各个层级人员的协调沟通，增强护士的成就感，改善了医、护、患三者的关系【18】。
近年来，临床护理路径（CNP）理念越来越广泛的被使用，以患者为中心，以需求为导向从入院到出院、从出院到随访，都按规定及要求为患者提供服务的新型护理模式。新型手术的临床护理路径的制订需由医生、护士及其他涉及专业人员共同制定，以时间为轴，以治疗周期为节点，“时间节点式”临床护理路径实施按照顺序的时间进度计划开展，协同患者参与护理的全过程，形成主动护理、主动参与、医护配合的护理工作新模式。综上所述，临床护理干预可显著改善在环乳晕切口乳房切除术联合重建术后患者自卑水平与生活质量，值得临床推广应用。本研究追踪人群为II期手术后第一次随访，一般为出院后3-4周，缺乏长期数据的跟踪，与随访相关的生活质量的研究还有待进一步的深入和探索。
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