[摘要]目的 探讨无头架硬通道置入术高龄高血压脑出血患者的围手术期临床护理方法。方法 对108例高龄高血压脑出血患者进行无头架硬通道置入术，并在围手术期采取相应护理措施，测评患者术前与术后7d的GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度；观测患者并发症发生率、死亡率，并随访3月内患者生活活动能力评分。结果 （1）患者术前与术后7d GCS评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者神经功能评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者脑水肿程度术后7d较术前明显减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)。（2）患者死亡率为6.48%，并发症发生率为19.80%。（3）术前与术后日常生活活动能力比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 做好无头架硬通道植入术后的患者围手术期护理可使患者安全度过手术，降低手术风险，使患者病死率和致残率显著下降，提高生存质量。
[关键词]：置入硬通道；高龄；高血压脑出血；护理
高血压性脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage,HICH）是中老年人的常见病，具有高发病率，高病死率，高致残率，高复发率的特点^[1]。高龄患者因可能存在心、肾、肺、内分泌等全身性并发症，免疫功能低下，手术耐受性低等，选择治疗手段时尤应慎重，本单位于2007年1月至2012年12月，对108例HICH发病后6～7小时以上的患者进行无头架硬通道置入术，术前对患者进行积极的准备，术后对患者进行密切的监测和观察，积极预防患者出血现象以及并发症的发生，获得较理想的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1研究对象  
收集我院2007年～2012年收治的108例HICH患者，所有患者均符合全国1995年第四届脑血管病学术会议制定的高血压性脑出血诊断标准^[2]。所有患者均行无头架硬通道置入术，其中男性69例，女性39例；年龄60～92岁，平均72.4±11.25岁。术前运用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）来判断患者脑损伤程度^[3]。12～14分28例，9～11分34例，6～8分36例，3～5分10例。有明确高血压病史81例，规则服药54例，糖尿病患者32例，心脏病患者18例。经头颅CT扫描证实，其中基底内囊区出血74例，基底节外囊区出血18例，丘脑出血12例，其他部位出4例。血肿量(根据CT值测量)30～70ml，平均血肿量39.50±6.15ml。
1.2评定标准
1.2.1术后7d测评标准
分别观察术前与术后7d患者GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度。神经功能缺损评分，按第1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准进行测评^[4]，分值越低，功能改善的越好。治疗后7d行头颅CT平扫复查，观测患者脑水肿面积。水肿宽度<2cm为轻度水肿；水肿宽度>2cm至小于半球为中度水肿；大于半球为重度水肿。
1.2.2术后随访
随访患者术后3月内并发症的发生率、术后死亡情况。采用电话、电子邮件或上门拜访的方式随访3个月，采用日常生活能力量表(activities of daily living, ADL)评定患者日常生活活动能力^[5]，评定时如患者因故不能回答或不能正确回答，可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。I级：完全恢复日常生活自理能力；Ⅱ级：部分恢复或独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；IV级：卧床但保持意识清醒；V级：植物生存，其中，I～IV级计为总有效。
2 方法
2.1手术方法
应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT定位，确定血肿中心的体表投影，选择长度适宜的穿刺针，穿刺血肿中心，进行抽吸引流，对难以抽吸的凝血块则置入粉碎针用生理盐水作等量冲洗，首次清除血肿量应保持在60％～70％^[6]，然后注入含尿激酶1万～3万U的生理盐水3～5 ml液化血肿^[7]，夹管4h后，开放引流。术后24h、3d、5d、7d复查头颅CT，根据CT复查情况，调节穿刺针位置，进行重复冲洗、液化周期。一般冲洗3～4次/d，待血肿清除率>80%后拔针，穿刺针留置时间约5～7d，原则上不超过7d。如出现病情恶化、血肿增多、引流不畅等情况，应及时开颅清除血肿，本组改开颅２例。
2.2护理方法
2.2.1术前护理
（1）心理支持与术前检查：对清醒的高血压脑出血患者及家属给予相应的心理疏导并交代术前注意事项，矫正心理障碍，使其保持良好心态，积极配合治疗。完善相关术前检查，包括检查血常规、凝血状况、心电图等，指导患者及家属做好术前准备工作，患者于术前须禁食、禁饮、更衣、导尿、剃头等。
（2）密切观察：包括观察患者的生命体征、瞳孔变化、神志是否清楚及昏迷程度等情况，如有变化，应及时通知医生并及时处理。血压高者，应采取对症措施将血压降至合理水平，再进行穿刺，以防血肿穿刺后继续出血，影响手术效果^[8]。
2.2.2 术后护理
（1）一般护理：在引流期间嘱家属照护患者，禁止向穿刺侧侧卧并保持头高15～30 ^°。术后护理人员每30分钟或1小时观察并记录患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸及肢体运动等情况。根据观测情况，及时调节吸氧流量，必要时查血气分析；及时清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保持血压平稳，必要应用降压药物；观察患者有无头晕、头痛、呕吐等颅内压增高的表现，如出现颅内压增高，对症给予脱水剂或利尿剂；患者烦躁时，适当约束患者或予镇静剂^[9]。
（2）引流护理：应防止引流管扭曲、反折、受压导致引流不畅。严格控制引流管的高度，过低使引流过度易致低颅压，过高则引流不畅失去治疗作用，特别是当血肿腔与脑室相通时，应避免引流过度，导致低颅内压甚至硬膜下出血的发生。与脑室相通血肿引流或单纯脑室引流，应注意使引流高于脑室水平15～20cm，对于脑实质内出血，则引流管应低于穿刺部位，以便引流。
将引流袋悬吊在枕头从而使引流管保持一定的活动度，患者烦躁时需适当约束四肢，防止患者突然坐起导致引流管脱落，引流管及穿刺部位保持适当距离，长度适宜，避免牵拉、脱落，在搬运患者的过程中，应暂时夹闭引流管并防止引流管脱出。本文中有1例患者因为无法保存引流通畅而行开颅手术。
注意观察引流液的量、颜色及性质，引流是否通畅，记录24h引流量。若引流液呈鲜红色时，可能是活动性出血，立即终止尿激酶灌注，大多可自行停止，出血严重时予凝血酶。
（3）无菌护理：引流管注入药物时，要严格无菌操作，尽量避免空气进入，减少感染机会，每日消毒穿刺部位，保持创口敷料干燥，准确记录引流量及引流液性质，定时留取脑脊液做常规及细菌培养，以监测是否发生颅内感染，持续引流时间一般不超过10d。
（4）液化血肿护理：液化剂注入血肿腔，夹闭保留4h后开放引流，如患者出现烦躁不安、血压升高、昏迷加深等情况要提前开放引流管。
（5）拔管护理：一般引流时间为3～7天。停止引流时，应先挂高引流袋或夹闭引流管1d，若无颅内压增高等情况方可终止引流。拔针后发生脑脊液渗出或感染时，应及时处理。
2.2.3术后并发症的预防护理
（1）预防再出血：术后持续监测并控制血压，目前主张将血压控制在140~160mmHg/90~100mmHg之间。过高可导致再出血，过低则大脑供血、供氧不足导致脑水肿。任何护理动作都要轻柔，对烦躁、不配合治疗引起血压明显波动者需在气管插管保留或气管切开的条件下行冬眠疗法。本研究再次脑出血者3例，出现的可能原因为血压过高，给予降压药物及对症治疗护理。
（2）消化道出血护理：消化道出血是高血压脑出血最常见的并发症，因此要密切观察患者的大便颜色及呕吐物，发现柏油样便或呕吐咖啡色胃内容物时，应及时留标本化验及处理。本研究出现消化道出血6例，可能由于应激性溃疡造成。
（3）肺部感染护理：定时翻身、叩背，协助患者排痰，痰液黏稠时可给予超声雾化。发现患者舌根后坠堵塞喉头致使呼吸不畅时，及早行气管切开。尤其是发病后24～72h，由于脑积水加重，极易造成呼吸中枢受压而出现呼吸功能障碍。同时，应注意患者进食呛咳、呕吐或胃管反流导致误吸。本研究出现肺感染3例，均由于进食呛咳反流感染，均予抗生素抗感染治疗。
（4）褥疮：术后为患者翻身，2h/次，动作要缓慢、轻柔，保持床铺干净、柔软，预防褥疮的发生。本研究出现褥疮者3例，予患部换药及对症处理。
（5）尿路感染预防泌尿系感染：在插、拔导尿管时一定严格无菌操作，防止引流管扭曲、折叠及尿液逆流，定期清洁会阴部、冲洗、更换尿管，长期留置尿管应每天常规用碘伏棉球消毒尿道口，并定期进行尿常规、尿培养检查。
（6）废用综合征：急性期内，患者若不能正常活动应保持肢体处于功能位，生命体征平稳后，应以被动运动为主，辅以少量主动运动。活动幅度应由小到大，从大关节到小关节活动。在活动时肢体的各个关节应沿关节方向全方位活动。同时辅以针灸、按摩等治疗，最大程度恢复患肢的功能，提高患者生存质量。
2.3统计学方法
使用SPSS19.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示；计数资料比较采用χ²检验；患者治疗前后评分比较采用t检验；按检验水准α＝0.05，p＜0.05 为差异有统计学意义。
3 结果 
3.1患者术前与术后GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度比较
患者术前与术后7d GCS评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者神经功能评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者脑水肿程度术后7d较术前明显减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。
表1 患者术前与术后GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度比较

时间	GCS评分	神经功能评分	脑水肿程度
			轻度	中度	重度
术前	8.70±2.74	40.20±16.31	19（17.6%）	73（67.6%）	16（14.8%）
术后7d	10.26±2.65	31.81±15.82	38（35.2%）	61（56.5%）	9（8.3%）
χ2/t	-29.257	12.81	9.368
p	0.000	0.000	0.009

3.2患者死亡率及并发症发生率
患者死亡7例，死亡率为6.48%；再次脑出血者3例，脑水肿加重4例，应激性溃疡6例，肺感染3例，褥疮3例，颅内感染1例，并发症发生率为19.80%。
3.3患者日常生活活动能力比较
术后3月随访发现，患者术前与术后日常生活活动能力比较差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。
表2 患者术前与术后3月日常生活活动能力评分比较

时间	n	日常生活活动能力
		I级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级	V级
术前	108	0（0.0%）	18（16.7%）	46（42.6%）	36（33.3%）	8（7.4%）
术后3月	101	16（15.8%）	50（49.5%）	22（21.8%）	8（7.9%）	5（5.0%）
χ2		57.870
p		0.000

4 讨论
近年来，HICH发病绝对数量呈不断上升的趋势^[10]。HICH术后可出现血肿的占位效应，出现血肿的进一步扩大等病变，所以，对术后各类并发症的护理，减少脑水肿及再次出血，降低患者死亡率，改善预后是临床医护人员关注的话题。无头架硬通道植入术治疗HICH，优点在于创伤性较小，操作简便，手术时间短，起效迅速，安全性较高，在脑出血的治疗中得到广泛应用^[11-12]。该疗法尤适于不能耐受开颅手术的重型脑出血患者和急救情况下快速清除血肿，以挽救患者的生命。
本研究发现，患者术后7d的GCS评分明显高于术前，患者神经功能评分明显低于术前，患者脑水肿程度较术前明显减轻。随访3月发现，术后3月日常生活活动能力明显比术前提高，患者生活能力具有一定程度的恢复。通过行无头架硬通道植入术并配合合理科学的围手术期护理可降低并发症发生率与死亡率，而且能促进脑神经功能的恢复，改善患者预后，提高患者术后生活质量。
综上所述，做好无头架硬通道植入术后的患者围手术期护理可使患者安全度过手术，降低手术风险，使患者病死率和致残率显著下降，提高生存质量，在临床上具有一定的推广应用价值。
 
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