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照顾者对慢性阻塞性肺疾病患者服药依从性的影响
【摘要】 目的 探讨照顾者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者服药依从性之间的关联。方法 以324例COPD患者为研究对象。根据患者有无照顾者以及和照顾者之间的关系，将研究人群分为三组：无照顾者组、配偶照顾者组和非配偶照顾者组。于患者出院时收集患者的一般资料，出院3个月后以门诊随访或家庭随访的形式利用依从性问卷评估患者的服药依从性。行多元Logistic回归分析探讨依从性与照顾者之间的关系。 结果 三组之间的依从性得分有显著差异，非配偶照顾者组得分显著高于无照顾者组，而配偶照顾者组得分显著高于非配偶照顾者组。Logistic多元回归分析提示，照顾者尤其是配偶照顾者是依从性较好的独立影响因素。结论 家庭照顾者，尤其是配偶照顾者，可以提高COPD患者的服药依从性，这对于提高COPD患者的治疗效果具有一定的指导意义。
【关键词】 慢性阻塞性肺病；照顾者；依从性
Effect of caregivers for patients with chronic obstructive pulmonary disease on medication compliance
【Abstract】Objective To explore association between caregivers and medication compliance of patients with COPD. Methods 324 cases of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients were included in this study. The study population were divided into three groups: non-caregiver group, spouse carers group and non-spousal caregivers group based on presence of caregivers or not and the relationship between patients and carers. General information was collected when the patient were discharged, and the patient's medication compliance was assessed with the use of compliance questionnaire in the form of clinic visit or family follow-up when discharged three months. Multiple Logistic regression analysis was used to determine the relationship between compliance and caregivers. Results Medical adherence scores were significantly different among the three groups, scores of non-spousal caregivers group were significantly higher than non-carers group, while scores of the spouse caregiver group were significantly higher than non-spousal caregivers groups. Logistic regression analysis showed that caregivers, especially spousal caregivers are independent factors of better adherence. Conclusions Family caregivers, especially spousal caregivers can improve medication compliance in patients with COPD, which has certain guiding significance in improving the therapeutic effect in patients with COPD.
【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Caregiver; Adherence
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿,可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，给患者及其家庭造成了巨大的负担。COPD稳定期的治疗非常重要，可以降低再入院率，改善预后。稳定期主要的治疗措施为药物治疗，包括长效β受体激动剂、激素吸入等。然而，由于稳定期患者多在院外治疗，患者的治疗依从性通常较差。有调查发现，出院2 周后COPD 稳定期患者激素规律吸入治疗的比例仅占随访患者的9.7%[1]。由于慢性阻塞性肺病患者自理能力下降，因而常常需要照顾者长期协助[2]。一般来说，家属是患者的主要照顾者和社会支持来源，在患者康复过程中发挥重要作用[3]。家属照顾者可能是配偶或其他人如成年子女、亲属、朋友等。阿尔茨海默病的研究表明，照顾者能提高患者对药物和其他医疗建议的依从性[4]。目前国内关于家属照顾者对COPD患者药物治疗依从性影响的研究非常少。因此，本研究的目的是探讨照顾者和COPD患者服药依从性之间的关联，为提高患者的治疗依从性提供一定的研究支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
随机选取2011年1月至2013年3月自我科出院的COPD患者做为研究对象，共324例。纳入标准：（1）符合2007年中华医学会制定的COPD诊治指南中稳定期标准；（2）出院后需要服用治疗COPD的相关药物；（3）如有照顾者，则照顾者为患者家庭成员，并且为无偿照顾。排除标准:（1）合并有其他严重躯体性疾病、精神疾病者或严重智力障碍、认知障碍者；（2）不同意参与本研究者。其中男性232例，女性92例，年龄在38至78岁之间，平均年龄为65.7岁。根据患者有无照顾者以及和照顾者之间的关系，将研究人群分为三组：无照顾者组、配偶照顾者组和非配偶照顾者组。研究经院伦理委员会通过，所有参与者均知情同意。
1.2 试验方法
于患者出院时收集患者的一般资料，主要包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、收入水平及COPD分级。出院3个月后以门诊随访或家庭随访的形式评估患者的服药依从性。目前尚无评价服药依从性的金标准，本研究采用国内相关专家编制的依从性问卷[5]评价，标准如下：（1）您能否按医生要求的次数服药；（2）您能否按照医生要求的量服药；（3）您能否按照医生要求的时间服药；（4）自从诊断该病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不间断；（5）自从诊断该病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不擅自添加或减少药品种类。上述各项采用4分制评分：1分，根本做不到；2分，偶尔做到；3分，患者基本做到；4分，完全做到。总分最高20分。问卷由受过专门培训的人员发放，用统一的指导语指导其完成。为了统计方便，我们将总分10分以上认为患者依从性好，总分为10分及以下认为患者依从性差。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，多组之间的比较采用方差分析；分类变量用绝对数（%）表示，多组之间的比较采用χ2检验。以依从性得分平均值为界，高于平均值定义为依从性较好，低于平均值为定义为依从性较差。以依从性为二分类因变量行多元Logistic回归分析探讨依从性与照顾者之间的关系。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响患者依从性的可能因素与依从性之间的关系
患者照顾者的有无和婚姻状况能显著影响患者的依从性，结果具有统计学意义（P＜0.05）；而性别、年龄、教育水平、人均收入和GOLD分级对患者的依从性没有显著的影响（P＞0.05）。见表1。
表1 影响患者依从性的可能因素与依从性之间的关系
*主要包括未婚、离异和丧偶
2.2 患者的依从性分析
我们将单因素分析结果中有显著差异的结果进行进一步的分析，Logistic多元回归分析结果显示照顾者尤其是配偶照顾者以及女性照顾者是依从性较好的独立影响因素，而照顾者的年龄、文化程度和婚姻状况与患者的依从性没有显著的相关性。见表2。
表2 服药依从性的Logistic多元回归分析
3 讨论
COPD的治疗较为复杂，涉及到药物治疗、生活行为改变以及吸氧等设备的使用等，并且需长期坚持，因此患者的依从性显著影响这COPD的治疗效果。目前有关COPD患者依从性的研究只是局限于针对病人的教育和护理干预等[6]，很少针对病人的家属照顾者，且少数有关照顾者的研究也多集中在照顾者的体验和需求方面，很少关注其在疾病治疗中的作用[7]。我们首先分析了影响患者服药依从性的相关因素，结果发现有照顾者的COPD患者的依从性高于无照顾者的COPD患者，而照顾者为配偶的患者，其依从性要高于照顾者不是配偶的患者。最近国内刘凌等关于COPD家庭照护的研究发现[2]，照顾者不仅从日常生活方面提供照顾和协助，而且协助患者自我管理，包括呼吸功能锻炼、氧疗、症状控制以及药物管理等。这可能是有照顾者的患者的服药依从性高于无照顾者患者的部分原因。
照顾者通常被认为是同质群体，与患者的服药依从性紧密相关，然而不同属性的照顾者之间差别也很大。最近的一项荟萃分析比较了配偶照顾者、儿女照顾者和儿媳女婿照顾者的照顾差异[8]，发现96％的配偶照顾者与病人同住，而非配偶照顾者仅为一半左右，因此配偶照顾者提供照顾的时间约为非配偶照顾者的两倍，这从另一方面佐证了我们的实验结果。配偶照顾者长期与患者生活，感情更为牢固，更了解患者的性格和生活习惯，更能够按照患者的个人特点进行服药监督。非配偶照顾者多为患者的儿女或者儿媳女婿照顾者，需要进行日常工作或者学习，因此没有充足的时间和精力与患者进行交流。同时从患者个人角度，也很难完全接受下一代监督，最终引起服药依从性的下降。而配偶照顾者更多时间的参与、更密切的监测可能会更积极地影响病人的行为[8]，这也许可以解释为什么三组之中配偶照顾者组的依从性最佳。我们进一步分析了照顾者的个人属性对服药依从性的影响，结果显示女性照顾者是服药依从性的独立影响因素，这可能是与女性的生理特点有关系，女性相对于男性更有耐心，在细节上也更加细心，也更能长期的监督患者服药。因此针对非配偶照顾者可以采取某些措施，如鼓励其与患者同住、参与就诊、学习新的治疗策略，有可能会增强他们的参与强度，从而改变病人的行为，提高治疗的依从性。
总之，本研究证实，家庭照顾者，尤其是配偶照顾者和女性照顾者，可以提高COPD患者的服药依从性，这对于提高COPD患者的治疗效果具有一定的指导意义。
参考文献
[1] 郑孝琴，陈瑾，李育霞.慢性阻塞性肺疾病患者激素吸入治疗依从性及影响因素分析[J]. 护理学报，2012，19（4B）：29-31.
[2] 刘凌，付伟，杨晓梅，等.慢性阻塞性肺疾病患者出院后家庭照护现状的质性研究[J]. 护理学报，2012，19（11B）：4-9.
[3] Quantrill SJ, Lowe D, Hosker HS, et al. Survey of early discharge schemes from the 2003 UK National COPD Audit[J]. Respiratory Medicine, 2007, 101(5): 1026–1031.
[4] Brodaty H, Mittelman M, Gibson L, et al. The effects of counseling spouse caregivers of people with Alzheimer disease taking donepezil and of country of residence on rates of admission to nursing homes and mortality[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2009, 17(9): 734–743.
[5] 高欢玲，刘学军.慢性阻塞性肺疾病患者社会支持与治疗依从性的相关性分析[J].中国实用医药，2010,5（1）：258-259.
[6] 梁少英，陈沁，罗俏玲，等.慢性阻塞性肺疾病病人早期肺康复依从性的质性研究[J]. 护理研究，2012，26（35）：3283-3285.
[7] Caress AL, Luker KA, Chalmers KI, et al. A review of the information and support needs of family carers of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of Clinical Nursing, 2009, 18(4): 479–491.
[8] Pinquart M, Sorensen S. Spouses, adult children, and children-inlaw as caregivers of older adults: A meta-analytic comparison[J]. Psychology and Aging, 2011, 26(1): 1–14.
【关键词】 慢性阻塞性肺病；照顾者；依从性
Effect of caregivers for patients with chronic obstructive pulmonary disease on medication compliance
【Abstract】Objective To explore association between caregivers and medication compliance of patients with COPD. Methods 324 cases of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients were included in this study. The study population were divided into three groups: non-caregiver group, spouse carers group and non-spousal caregivers group based on presence of caregivers or not and the relationship between patients and carers. General information was collected when the patient were discharged, and the patient's medication compliance was assessed with the use of compliance questionnaire in the form of clinic visit or family follow-up when discharged three months. Multiple Logistic regression analysis was used to determine the relationship between compliance and caregivers. Results Medical adherence scores were significantly different among the three groups, scores of non-spousal caregivers group were significantly higher than non-carers group, while scores of the spouse caregiver group were significantly higher than non-spousal caregivers groups. Logistic regression analysis showed that caregivers, especially spousal caregivers are independent factors of better adherence. Conclusions Family caregivers, especially spousal caregivers can improve medication compliance in patients with COPD, which has certain guiding significance in improving the therapeutic effect in patients with COPD.
【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Caregiver; Adherence
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿,可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，给患者及其家庭造成了巨大的负担。COPD稳定期的治疗非常重要，可以降低再入院率，改善预后。稳定期主要的治疗措施为药物治疗，包括长效β受体激动剂、激素吸入等。然而，由于稳定期患者多在院外治疗，患者的治疗依从性通常较差。有调查发现，出院2 周后COPD 稳定期患者激素规律吸入治疗的比例仅占随访患者的9.7%[1]。由于慢性阻塞性肺病患者自理能力下降，因而常常需要照顾者长期协助[2]。一般来说，家属是患者的主要照顾者和社会支持来源，在患者康复过程中发挥重要作用[3]。家属照顾者可能是配偶或其他人如成年子女、亲属、朋友等。阿尔茨海默病的研究表明，照顾者能提高患者对药物和其他医疗建议的依从性[4]。目前国内关于家属照顾者对COPD患者药物治疗依从性影响的研究非常少。因此，本研究的目的是探讨照顾者和COPD患者服药依从性之间的关联，为提高患者的治疗依从性提供一定的研究支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
随机选取2011年1月至2013年3月自我科出院的COPD患者做为研究对象，共324例。纳入标准：（1）符合2007年中华医学会制定的COPD诊治指南中稳定期标准；（2）出院后需要服用治疗COPD的相关药物；（3）如有照顾者，则照顾者为患者家庭成员，并且为无偿照顾。排除标准:（1）合并有其他严重躯体性疾病、精神疾病者或严重智力障碍、认知障碍者；（2）不同意参与本研究者。其中男性232例，女性92例，年龄在38至78岁之间，平均年龄为65.7岁。根据患者有无照顾者以及和照顾者之间的关系，将研究人群分为三组：无照顾者组、配偶照顾者组和非配偶照顾者组。研究经院伦理委员会通过，所有参与者均知情同意。
1.2 试验方法
于患者出院时收集患者的一般资料，主要包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、收入水平及COPD分级。出院3个月后以门诊随访或家庭随访的形式评估患者的服药依从性。目前尚无评价服药依从性的金标准，本研究采用国内相关专家编制的依从性问卷[5]评价，标准如下：（1）您能否按医生要求的次数服药；（2）您能否按照医生要求的量服药；（3）您能否按照医生要求的时间服药；（4）自从诊断该病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不间断；（5）自从诊断该病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不擅自添加或减少药品种类。上述各项采用4分制评分：1分，根本做不到；2分，偶尔做到；3分，患者基本做到；4分，完全做到。总分最高20分。问卷由受过专门培训的人员发放，用统一的指导语指导其完成。为了统计方便，我们将总分10分以上认为患者依从性好，总分为10分及以下认为患者依从性差。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，多组之间的比较采用方差分析；分类变量用绝对数（%）表示，多组之间的比较采用χ2检验。以依从性得分平均值为界，高于平均值定义为依从性较好，低于平均值为定义为依从性较差。以依从性为二分类因变量行多元Logistic回归分析探讨依从性与照顾者之间的关系。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响患者依从性的可能因素与依从性之间的关系
患者照顾者的有无和婚姻状况能显著影响患者的依从性，结果具有统计学意义（P＜0.05）；而性别、年龄、教育水平、人均收入和GOLD分级对患者的依从性没有显著的影响（P＞0.05）。见表1。
表1 影响患者依从性的可能因素与依从性之间的关系
| 变量 总分＞10分 总分≤10分 F(χ2)值 p值 |
|
照顾者 32.451 0.0006 有 143（60.59%） 93（39.41%） 无 23（26.14%） 65（73.86%） 性别 0.386 0.825 男性 78（48.75%） 82（51.25%） 女性 88（53.05%） 76（46.95%） 年龄(岁) 0.483 0.727 ＞60岁 131（53.04%） 116（46.96%） ≤60岁 35（45.45%） 42（54.55%） 婚姻状态 24.839 0.0008 已婚 151（54.71%） 103（37.32%） 其他* 15(31.25%) 33(68.75%) 教育水平 0.206 0.902 初中及以下 64(45.39%) 81(54.61%) 初中以上 102(55.73) 81(44.26%) 家庭人均收入（元） 0.436 0.979 ＜2500 61(46.56%) 70(53.43%) ≥2500 105(54.4%) 88(45.6%) GOLD分级 0.753 0.391 I级±II级 74(49.33%) 30(50.67%) III级±IV级 92(52.87%) 82（47.13%） |
2.2 患者的依从性分析
我们将单因素分析结果中有显著差异的结果进行进一步的分析，Logistic多元回归分析结果显示照顾者尤其是配偶照顾者以及女性照顾者是依从性较好的独立影响因素，而照顾者的年龄、文化程度和婚姻状况与患者的依从性没有显著的相关性。见表2。
表2 服药依从性的Logistic多元回归分析
| 影响因素 b值 χ2值 p值 RR值（95%CI） |
|
配偶照顾者 0.828 6.486 0.015 1.163（1.108-1.337） 女性照顾者 0.746 4.173 0.034 1.614（1.296-2.134） 年龄（＞60岁） 0.278 2.475 0.359 0.845（0.548-1.745） 初中以上文化 0.415 2.754 0.178 1.243（0.849-2.786） 已婚 0.474 3.022 0.113 1.415（0.927-2.414） |
COPD的治疗较为复杂，涉及到药物治疗、生活行为改变以及吸氧等设备的使用等，并且需长期坚持，因此患者的依从性显著影响这COPD的治疗效果。目前有关COPD患者依从性的研究只是局限于针对病人的教育和护理干预等[6]，很少针对病人的家属照顾者，且少数有关照顾者的研究也多集中在照顾者的体验和需求方面，很少关注其在疾病治疗中的作用[7]。我们首先分析了影响患者服药依从性的相关因素，结果发现有照顾者的COPD患者的依从性高于无照顾者的COPD患者，而照顾者为配偶的患者，其依从性要高于照顾者不是配偶的患者。最近国内刘凌等关于COPD家庭照护的研究发现[2]，照顾者不仅从日常生活方面提供照顾和协助，而且协助患者自我管理，包括呼吸功能锻炼、氧疗、症状控制以及药物管理等。这可能是有照顾者的患者的服药依从性高于无照顾者患者的部分原因。
照顾者通常被认为是同质群体，与患者的服药依从性紧密相关，然而不同属性的照顾者之间差别也很大。最近的一项荟萃分析比较了配偶照顾者、儿女照顾者和儿媳女婿照顾者的照顾差异[8]，发现96％的配偶照顾者与病人同住，而非配偶照顾者仅为一半左右，因此配偶照顾者提供照顾的时间约为非配偶照顾者的两倍，这从另一方面佐证了我们的实验结果。配偶照顾者长期与患者生活，感情更为牢固，更了解患者的性格和生活习惯，更能够按照患者的个人特点进行服药监督。非配偶照顾者多为患者的儿女或者儿媳女婿照顾者，需要进行日常工作或者学习，因此没有充足的时间和精力与患者进行交流。同时从患者个人角度，也很难完全接受下一代监督，最终引起服药依从性的下降。而配偶照顾者更多时间的参与、更密切的监测可能会更积极地影响病人的行为[8]，这也许可以解释为什么三组之中配偶照顾者组的依从性最佳。我们进一步分析了照顾者的个人属性对服药依从性的影响，结果显示女性照顾者是服药依从性的独立影响因素，这可能是与女性的生理特点有关系，女性相对于男性更有耐心，在细节上也更加细心，也更能长期的监督患者服药。因此针对非配偶照顾者可以采取某些措施，如鼓励其与患者同住、参与就诊、学习新的治疗策略，有可能会增强他们的参与强度，从而改变病人的行为，提高治疗的依从性。
总之，本研究证实，家庭照顾者，尤其是配偶照顾者和女性照顾者，可以提高COPD患者的服药依从性，这对于提高COPD患者的治疗效果具有一定的指导意义。
参考文献
[1] 郑孝琴，陈瑾，李育霞.慢性阻塞性肺疾病患者激素吸入治疗依从性及影响因素分析[J]. 护理学报，2012，19（4B）：29-31.
[2] 刘凌，付伟，杨晓梅，等.慢性阻塞性肺疾病患者出院后家庭照护现状的质性研究[J]. 护理学报，2012，19（11B）：4-9.
[3] Quantrill SJ, Lowe D, Hosker HS, et al. Survey of early discharge schemes from the 2003 UK National COPD Audit[J]. Respiratory Medicine, 2007, 101(5): 1026–1031.
[4] Brodaty H, Mittelman M, Gibson L, et al. The effects of counseling spouse caregivers of people with Alzheimer disease taking donepezil and of country of residence on rates of admission to nursing homes and mortality[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2009, 17(9): 734–743.
[5] 高欢玲，刘学军.慢性阻塞性肺疾病患者社会支持与治疗依从性的相关性分析[J].中国实用医药，2010,5（1）：258-259.
[6] 梁少英，陈沁，罗俏玲，等.慢性阻塞性肺疾病病人早期肺康复依从性的质性研究[J]. 护理研究，2012，26（35）：3283-3285.
[7] Caress AL, Luker KA, Chalmers KI, et al. A review of the information and support needs of family carers of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of Clinical Nursing, 2009, 18(4): 479–491.
[8] Pinquart M, Sorensen S. Spouses, adult children, and children-inlaw as caregivers of older adults: A meta-analytic comparison[J]. Psychology and Aging, 2011, 26(1): 1–14.