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ICU病房动脉导管和中心静脉导管相关性血流感染的观察
【摘要】 目的 评估ICU患者动脉导管和中心静脉导管相关的CRBSI的发生情况。方法 以196例符合条件的ICU患者为研究对象，记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、入院诊断、入住ICU时间。记录导管信息，包括导管类型（CVC或AC）、插入部位、留置时间、拔管原因、导管日数量。结果 共335导管纳入分析，其中包括152 AC和183 CVC。共有6例次证明为CRBSI，其中2次发生于同一患者，因而共有5例患者发生CRBSI。CRBSI的发生率为1.8％（6/335），发病密度为3.4/1000导管日（6/1775）。对于CVC，CRBSI的发生率为1.1％（2/183），发病密度为1.7/1000导管日（2/1190）。对于AC，CRBSI发生率是2.6％（4/152），发病密度为3.3/1000导管日（4/1216）。结论 我院ICU导管相关性血流感染发生率较低，并且动脉导管较中心静脉导管有更高的感染倾向，临床护理工作中应该更重视AC相关性CRBSI的预防。
【关键词】重症监护室；动脉导管；中心静脉导管；导管相关性血流感染
Study of catheter-related bloodstream infections in ICU ward：an observation of arterial catheters and central venous catheters
【Abstract】Objective To to assess the incidence of CRBSI associated with both AC and CVC in ICU patients. Methods 196 cases of ICU patients meeting the conditions were included. The patient's general clinical data, including gender, age, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ score, admission diagnosis and length of ICU stay were recorded. Catheter information, including type of catheter (CVC or AC), the insertion site, duration of placement, reason for removal and the number of catheter-days were recorded. Results A total of 335 catheters were included, of which 152 were ACs and 183 were CVCs. 6 were proven CRBSIs, 2 of which occurred in the same patient. Overall there were 5 patients with CRBSIs. The cumulative incidence of CRBSIs was 1.8%(6/335) and the incidence density was 3.4 CRBSIs per 1000 catheter-days(6/1775). For CVCs, the CRBSI cumulative incidence was 1.1％(2/183) and the incidence density was 1.7 CRBSIs per 1000 catheter-days(2/1190). For ACs, the cumulative incidence for CRBSI was 2.6％(4/152) and the incidence density was 3.3 CRBSIs per 1000 catheter-days (4/1216). Conclusion The incidence rate of CVC- or AC-related bloodstream infections in our ICU is low, and AC has a higher tendency of infection than CVC. More attention should be paid to the prevention of AC-related bloodstream infections in clinical care.
【Key words】Intensive care unit; Arterial catheter; Central venous catheter; Catheter-related bloodstream infection
在重症监护室（intensive care unit,ICU）某些危重病人的治疗过程中血管内导管是必不可少的。然而，感染并发症如导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）可能会随之而来，导致ICU住院时间和费用显著增加[1]。CRBSI发生率随导管类型、导管留置时间、导管插入部位和病人相关因素而异[2]。据国内外研究报道，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是导致ICU院内血流感染的主要原因[1,3]，而动脉导管（arterial catheter,AC）是一种高压力系统，相关的CRBSI发病率相对较低，因此当怀疑感染时AC较少被拔除[3]。国内外的研究多将两类导管分开研究[4-6]，但是实际上很多病人常常同时留置这两类导管。因此，本研究拟前瞻性地评估我院ICU患者中动脉导管和中心静脉导管相关的CRBSI的发生情况，为更好地认识和防治CRBSI提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2012.1.1-2013.9.1期间入住我院ICU的患者为研究对象。纳入标准：（1）入住ICU时间≥24h；（2）留置有动脉导管或中央静脉导管，或两者均有，无论导管是在ICU置入还是在ICU之外置入。研究经院伦理委员会审批通过，置入导管之前患者或其代理均知情同意。
1.2 研究方法
观察起点为入住ICU并留置导管，观察终点为转出ICU 48h。终点事件为拔除导管或患者死亡。记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、入院诊断、入住ICU时间。所有导管记录以下信息：导管类型（CVC或AC）、插入部位、留置时间、拔管原因和导管日数量。
CRBSI的定义为外周静脉血培养阳性，伴有全身性感染症状，除导管外无其他明确的血行感染源，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌[7]。导管尖端培养采用半定量培养方法，如有微生物生长并且超过15个菌落形成单位为阳性。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0进行统计分析。计量资料的统计描述用平均值±标准差表示，计数资料用绝对值和百分比表示。CRBSI发生率以发生CRBSI的导管数目与总导管数目的比值（%）表示，发病密度以发生CRBSI的导管数目与总导管日比值（‰）表示。
2 结果
2.1 研究对象的一般临床特点
研究期间共有196例患者符合条件纳入研究。其中115例（58.7%）男性，平均年龄63.8±15.7岁，平均APACHE Ⅱ评分为21.8±7.6，入住ICU时间为12.2±9.2天。最常见的入住ICU诊断是非脓毒症性呼吸衰竭（25.5％），见表1。
表1 研究对象的基线特点(n=196)
2.2 导管特点
共335导管纳入分析，其中包括152 AC和183 CVC。总导管日为1775。AC共观察1216导管日，留置部位以桡动脉最为多见（71.7％），留置时间为7.3±4.8天。CVC共观察1190导管日，留置部位以颈内静脉最多（41.5％），留置时间为6.8±4.1天。导管拔除最主要的原因为不再需要，其次为怀疑感染，占17.9%，见表2。
表2 导管特点(n=335)
2.3 CRBSI的发病情况
在研究期间，共有6例次证明为CRBSI，其中2次发生于同一患者，因而共有5例患者发生CRBSI。2名患者有2次CVC相关CRBSI，3例患者有4次AC相关CRBSI。该5例患者和6例导管的特点见表3。
CRBSI的发生率为1.8％（6/335），发病密度为3.4/1000导管日（6/1775）。对于CVC，CRBSI的发生率为1.1％（2/183），发病密度为1.7/1000导管日（2/1190）。对于AC，CRBSI发生率是2.6％（4/152），发病密度为3.3/1000导管日（4/1216）。
表3 CRBSI病人(n=5)和导管(n=6)特点
3 讨论
前面大多数有关CRBSI的研究或着眼于动脉导管或偏重于于中心静脉导管，但实际上两者都是潜在的感染的原因，而且很多病人常常同时留置这两类导管，因此将两类导管分开研究并不恰当。本研究中AC的CRBSI发病率是3.3/1000导管日，前面研究报道AC相关的CRBSI发病率从0.92-3.5/1000导管日不等[3,8,9]，本研究结果与之相符。但是在本研究中，AC比CVC有更高的CRBSI发生率，这与前面的文献相反[3]。
相对较高的AC相关CRBSI发生率提示本院ICU的动脉导管的放置和管理可能存在某些问题。AC相关CRBSI可能与下列因素有关：较长的留置时间、频繁地经导管采血、怀疑感染时不愿拔除AC、AC被缝合于皮肤上（存在皮损）等[1,10]。因此，在今后的护理工作中除了要注意置管处皮损的护理之外，经导管采血也要格外注意无菌操作。此外，由于受前面研究结果即AC相关CRBSI相对较少的影响，医务人员可能在拔除AC方面的积极性不如CVC，因而要注意尽可能缩短导管留置时间，一旦患者不再需要或疑有感染，应该尽早拔除。
前面的研究中，CVC相关CRBSI发病率在2.8-4.0/1000导管日之间[3, 11-13]。本研究1.7/1000导管日的发病率低于前面大多数研究。这表明，本院ICU关于CVC的管理比较成功，无明显CVC相关CRBSI的问题。当然，相关的风险因素仍然有必要确认，从而进一步改进CVC的日常管理工作。
本研究中，AC相关的CRBSI发生率基本与前面研究一致，但是CVC相关CRBSI发生率却显著低于前面的报道。这可能与导管尖端半定量培养有关。有研究表明，与半定量培养方法相比，定量导管尖培养方法有较高的敏感度和特异度[10]。但是我们的医院尚未进行定量培养，因为其费用较高。另外，由于前面的研究大多采用半定量培养方法，为了便于比照，我们仍然采取半定量的方法。在本研究中有4例血培养阳性，但是导管尖培养菌落小于15。这些病例如果采用定量培养方法其结果可能为阳性，因此这意味着这4例可能是假阴性。此外，在本研究中有6例可疑感染者要么无外周血培养结果，要么无导管尖培养结果，根据CRBSI的定义，这6例患者无法确定其是否发生CRBSI，这也可能是本研究CRBSI发生率较低的一个原因。
本研究的主要缺陷在于，研究结果只能进行统计描述而无法进一步分析。因为尽管纳入的研究对象较多，但是发生CRBSI的患者很少，因此进一步的统计如单因素分析结果并不可靠，所以本研究也未作单因素分析，更无法进行多因素Cox比例风险模型回归分析。大样本的研究将有助于进一步探讨CRBSI的风险因素。
总之，本研究发现，我院ICU导管相关性血流感染发生率较低，并且动脉导管较中心静脉导管有更高的感染倾向，临床护理工作中应该更重视AC相关性CRBSI的预防。
参 考 文 献
[1] 李骏，万献尧. 血管内导管相关性血流感染诊治进展[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（4）：410-413.
[2] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(9): 162-193.
[3] Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies[J]. Mayo Clin Proc, 2006, 81(9): 1159-1171.
[4] Pirracchio R, Legrand M, Rigon MR, et al. Arterial catheter-related bloodstream infections: results of an 8-year survey in a surgical intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2011, 39(6): 1372-1376.
[5] 许燕卿，周立新，罗盛鸿，等. 综合ICU导管相关性血流感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012，22(15):3239-3241.
[6] 肖丽，卢岩，彭松林，等. ICU 病房中心静脉导管相关性血流感染的高危因素及预后分析[J]. 中国微生态学杂志，2012，24（6）：523-526.
[7] 李杏崧，李绮慈，吕春梅，等. PICC置管对危重症患者中心静脉导管相关性血流感染的影响[J]. 现代医院，2010，10（12）：78-80.
[8] Koh DB, Gowardman JR, Rickard CM, et al. Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters[J]. Crit Care Med, 2008, 36(2): 397-402.
[9] Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Wilmer A, et al. Use of full sterile barrier precautions during insertion of arterial catheters: a randomized trial[J]. Clin Infect Dis, 2003, 36(6): 743-748.
[10] Wittekamp BH, Chalabi M, van Mook WN, et al. Catheter-related bloodstream infections: a prospective observational study of central venous and arterial catheters[J]. Scand J Infect Dis. 2013, 45(10): 738-745.
[11] van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J, et al. Incidence and risk factors of device-associated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(2): 271-278.
[12] Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, et al. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital[J]. Crit Care Med, 2006, 34(8): 2084-2089 .
[13] Lorente L, Henry C, M artin MM, et al. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters[J]. Crit Care, 2005, 9(6): 631-635.
【关键词】重症监护室；动脉导管；中心静脉导管；导管相关性血流感染
Study of catheter-related bloodstream infections in ICU ward：an observation of arterial catheters and central venous catheters
【Abstract】Objective To to assess the incidence of CRBSI associated with both AC and CVC in ICU patients. Methods 196 cases of ICU patients meeting the conditions were included. The patient's general clinical data, including gender, age, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ score, admission diagnosis and length of ICU stay were recorded. Catheter information, including type of catheter (CVC or AC), the insertion site, duration of placement, reason for removal and the number of catheter-days were recorded. Results A total of 335 catheters were included, of which 152 were ACs and 183 were CVCs. 6 were proven CRBSIs, 2 of which occurred in the same patient. Overall there were 5 patients with CRBSIs. The cumulative incidence of CRBSIs was 1.8%(6/335) and the incidence density was 3.4 CRBSIs per 1000 catheter-days(6/1775). For CVCs, the CRBSI cumulative incidence was 1.1％(2/183) and the incidence density was 1.7 CRBSIs per 1000 catheter-days(2/1190). For ACs, the cumulative incidence for CRBSI was 2.6％(4/152) and the incidence density was 3.3 CRBSIs per 1000 catheter-days (4/1216). Conclusion The incidence rate of CVC- or AC-related bloodstream infections in our ICU is low, and AC has a higher tendency of infection than CVC. More attention should be paid to the prevention of AC-related bloodstream infections in clinical care.
【Key words】Intensive care unit; Arterial catheter; Central venous catheter; Catheter-related bloodstream infection
在重症监护室（intensive care unit,ICU）某些危重病人的治疗过程中血管内导管是必不可少的。然而，感染并发症如导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）可能会随之而来，导致ICU住院时间和费用显著增加[1]。CRBSI发生率随导管类型、导管留置时间、导管插入部位和病人相关因素而异[2]。据国内外研究报道，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是导致ICU院内血流感染的主要原因[1,3]，而动脉导管（arterial catheter,AC）是一种高压力系统，相关的CRBSI发病率相对较低，因此当怀疑感染时AC较少被拔除[3]。国内外的研究多将两类导管分开研究[4-6]，但是实际上很多病人常常同时留置这两类导管。因此，本研究拟前瞻性地评估我院ICU患者中动脉导管和中心静脉导管相关的CRBSI的发生情况，为更好地认识和防治CRBSI提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2012.1.1-2013.9.1期间入住我院ICU的患者为研究对象。纳入标准：（1）入住ICU时间≥24h；（2）留置有动脉导管或中央静脉导管，或两者均有，无论导管是在ICU置入还是在ICU之外置入。研究经院伦理委员会审批通过，置入导管之前患者或其代理均知情同意。
1.2 研究方法
观察起点为入住ICU并留置导管，观察终点为转出ICU 48h。终点事件为拔除导管或患者死亡。记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、入院诊断、入住ICU时间。所有导管记录以下信息：导管类型（CVC或AC）、插入部位、留置时间、拔管原因和导管日数量。
CRBSI的定义为外周静脉血培养阳性，伴有全身性感染症状，除导管外无其他明确的血行感染源，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌[7]。导管尖端培养采用半定量培养方法，如有微生物生长并且超过15个菌落形成单位为阳性。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0进行统计分析。计量资料的统计描述用平均值±标准差表示，计数资料用绝对值和百分比表示。CRBSI发生率以发生CRBSI的导管数目与总导管数目的比值（%）表示，发病密度以发生CRBSI的导管数目与总导管日比值（‰）表示。
2 结果
2.1 研究对象的一般临床特点
研究期间共有196例患者符合条件纳入研究。其中115例（58.7%）男性，平均年龄63.8±15.7岁，平均APACHE Ⅱ评分为21.8±7.6，入住ICU时间为12.2±9.2天。最常见的入住ICU诊断是非脓毒症性呼吸衰竭（25.5％），见表1。
表1 研究对象的基线特点(n=196)
| 变量 平均值±标准差或n（%） |
|
年龄(岁) 63.8±15.7 性别（男性） 115（58.7%） APACHE Ⅱ评分 21.8±7.6 入住ICU时间(天) 12.2±9.2 入住ICU诊断 非脓毒症性呼吸衰竭 50 (25.5%) 脓毒症或其他严重感染 34 (17.3%) 手术 27（13.8%） 颅内出血 25 (12.8%) 创伤 20 (10.2%) 非脓毒症性休克 15 (7.7%) 心衰 7 (3.6%) 其他 18 (9.2%) |
2.2 导管特点
共335导管纳入分析，其中包括152 AC和183 CVC。总导管日为1775。AC共观察1216导管日，留置部位以桡动脉最为多见（71.7％），留置时间为7.3±4.8天。CVC共观察1190导管日，留置部位以颈内静脉最多（41.5％），留置时间为6.8±4.1天。导管拔除最主要的原因为不再需要，其次为怀疑感染，占17.9%，见表2。
表2 导管特点(n=335)
| 变量 平均值±标准差或n（%） |
|
导管类型 动脉导管 152 (45.4%) 中心静脉导管 183 (54.6%) 导管日 总导管日 1775 AC导管日 1216 CVC导管日 1190 AC留置部位 (n=152) 桡动脉 109 (71.7%) 股动脉 17 (11.2%) 肱动脉 15 (9.9%) 其他 11 (7.2%) CVC留置部位(n=183) 颈内静脉 76 (41.5%) 股静脉 58 (31.7%) 锁骨下静脉 46 (25.1%) 其他 3 (1.6%) 导管拔除原因 不再需要 164(49.0%) 怀疑感染 60(17.9%) 死亡 52 (15.5%) 其他 59 (17.6%) 导管留置时间 (天) 动脉导管 7.3±4.8 中心静脉导管 6.8±4.1 |
2.3 CRBSI的发病情况
在研究期间，共有6例次证明为CRBSI，其中2次发生于同一患者，因而共有5例患者发生CRBSI。2名患者有2次CVC相关CRBSI，3例患者有4次AC相关CRBSI。该5例患者和6例导管的特点见表3。
CRBSI的发生率为1.8％（6/335），发病密度为3.4/1000导管日（6/1775）。对于CVC，CRBSI的发生率为1.1％（2/183），发病密度为1.7/1000导管日（2/1190）。对于AC，CRBSI发生率是2.6％（4/152），发病密度为3.3/1000导管日（4/1216）。
表3 CRBSI病人(n=5)和导管(n=6)特点
| 变量 平均值±标准差或n（%） |
|
平均年龄 (岁) 67.9±18.9 性别（男性） 3 (60.0%) 平均APACHE II评分 25.9±7.5 入住ICU时间（天） 15.7±9.8 导管类型 动脉导管 4 (66.7%) 中心静脉导管 2 (33.3%) AC留置部位 桡动脉 2 (50.0%) 股动脉 2 (50.0%) CVC留置部位 颈内静脉 1 (50.0%) 股静脉 1 (50.0%) 导管留置时间 (天) 动脉导管 10.3±7.5 中心静脉导管 11.8±8.1 |
3 讨论
前面大多数有关CRBSI的研究或着眼于动脉导管或偏重于于中心静脉导管，但实际上两者都是潜在的感染的原因，而且很多病人常常同时留置这两类导管，因此将两类导管分开研究并不恰当。本研究中AC的CRBSI发病率是3.3/1000导管日，前面研究报道AC相关的CRBSI发病率从0.92-3.5/1000导管日不等[3,8,9]，本研究结果与之相符。但是在本研究中，AC比CVC有更高的CRBSI发生率，这与前面的文献相反[3]。
相对较高的AC相关CRBSI发生率提示本院ICU的动脉导管的放置和管理可能存在某些问题。AC相关CRBSI可能与下列因素有关：较长的留置时间、频繁地经导管采血、怀疑感染时不愿拔除AC、AC被缝合于皮肤上（存在皮损）等[1,10]。因此，在今后的护理工作中除了要注意置管处皮损的护理之外，经导管采血也要格外注意无菌操作。此外，由于受前面研究结果即AC相关CRBSI相对较少的影响，医务人员可能在拔除AC方面的积极性不如CVC，因而要注意尽可能缩短导管留置时间，一旦患者不再需要或疑有感染，应该尽早拔除。
前面的研究中，CVC相关CRBSI发病率在2.8-4.0/1000导管日之间[3, 11-13]。本研究1.7/1000导管日的发病率低于前面大多数研究。这表明，本院ICU关于CVC的管理比较成功，无明显CVC相关CRBSI的问题。当然，相关的风险因素仍然有必要确认，从而进一步改进CVC的日常管理工作。
本研究中，AC相关的CRBSI发生率基本与前面研究一致，但是CVC相关CRBSI发生率却显著低于前面的报道。这可能与导管尖端半定量培养有关。有研究表明，与半定量培养方法相比，定量导管尖培养方法有较高的敏感度和特异度[10]。但是我们的医院尚未进行定量培养，因为其费用较高。另外，由于前面的研究大多采用半定量培养方法，为了便于比照，我们仍然采取半定量的方法。在本研究中有4例血培养阳性，但是导管尖培养菌落小于15。这些病例如果采用定量培养方法其结果可能为阳性，因此这意味着这4例可能是假阴性。此外，在本研究中有6例可疑感染者要么无外周血培养结果，要么无导管尖培养结果，根据CRBSI的定义，这6例患者无法确定其是否发生CRBSI，这也可能是本研究CRBSI发生率较低的一个原因。
本研究的主要缺陷在于，研究结果只能进行统计描述而无法进一步分析。因为尽管纳入的研究对象较多，但是发生CRBSI的患者很少，因此进一步的统计如单因素分析结果并不可靠，所以本研究也未作单因素分析，更无法进行多因素Cox比例风险模型回归分析。大样本的研究将有助于进一步探讨CRBSI的风险因素。
总之，本研究发现，我院ICU导管相关性血流感染发生率较低，并且动脉导管较中心静脉导管有更高的感染倾向，临床护理工作中应该更重视AC相关性CRBSI的预防。
参 考 文 献
[1] 李骏，万献尧. 血管内导管相关性血流感染诊治进展[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（4）：410-413.
[2] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(9): 162-193.
[3] Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies[J]. Mayo Clin Proc, 2006, 81(9): 1159-1171.
[4] Pirracchio R, Legrand M, Rigon MR, et al. Arterial catheter-related bloodstream infections: results of an 8-year survey in a surgical intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2011, 39(6): 1372-1376.
[5] 许燕卿，周立新，罗盛鸿，等. 综合ICU导管相关性血流感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012，22(15):3239-3241.
[6] 肖丽，卢岩，彭松林，等. ICU 病房中心静脉导管相关性血流感染的高危因素及预后分析[J]. 中国微生态学杂志，2012，24（6）：523-526.
[7] 李杏崧，李绮慈，吕春梅，等. PICC置管对危重症患者中心静脉导管相关性血流感染的影响[J]. 现代医院，2010，10（12）：78-80.
[8] Koh DB, Gowardman JR, Rickard CM, et al. Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters[J]. Crit Care Med, 2008, 36(2): 397-402.
[9] Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Wilmer A, et al. Use of full sterile barrier precautions during insertion of arterial catheters: a randomized trial[J]. Clin Infect Dis, 2003, 36(6): 743-748.
[10] Wittekamp BH, Chalabi M, van Mook WN, et al. Catheter-related bloodstream infections: a prospective observational study of central venous and arterial catheters[J]. Scand J Infect Dis. 2013, 45(10): 738-745.
[11] van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J, et al. Incidence and risk factors of device-associated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(2): 271-278.
[12] Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, et al. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital[J]. Crit Care Med, 2006, 34(8): 2084-2089 .
[13] Lorente L, Henry C, M artin MM, et al. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters[J]. Crit Care, 2005, 9(6): 631-635.