[摘要] 目的 探讨心理干预对肝癌动脉插管化疗栓塞患者免疫状态和生存质量的影响。方法 选取肝癌动脉插管化疗栓塞患者120例，随机分为实验组和对照组，各60例。对照组在实施手术前、中、后均进行常规护理；实验组在对照组护理基础上给予心理护理和健康教育。通过检测T细胞亚群（CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8^+）)及NK细胞的变化评价心理干预对患者免疫状态的影响；采用生活质量核心问卷(JQOL-74)判定心理干预对患者生存质量的影响。结果：心理干预后，TACE患者外周血中CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8^+）及NK细胞百分比显著升高，较对照组差异有统计学意义(P<0.05)；生存质量与对照组相比差异亦具有统计学意义(P<0.05)。结论：心理干预能有效提高肝癌动脉插管化疗栓塞患者免疫状态和生存质量，但是还要进一步的研究进行验证。
[关键字] 肝癌；心理干预； 免疫功能； 生存质量
Effects of psychological intervention on immune function and quality of life for patients received transcatheter arterial chemoembolization (TACE) treatment
[Abstract] Objective To investigate the effects of psychological intervention on immune status and quality of life for patients with primary hepatocellular carcinoma receiving transcatheter arterial chemoembolization (TACE) treatment. Method 120 patients accepted TACE treatment were randomly divided into experimental group and control group, each group had 60 patients. The patients in control group were given all routine care before, during and after surgery, and the patients were given psychological care and health care education on the basis of all routine care in experimental group. Then the impact of psychological intervention on immune status of patients was analyzed by observing the changes of T cells subgroup level and nature killer (NK) cells. Meanwhile, the quality of life for patients was evaluated by JQOL-74. Results After psychological intervention, the values of CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺ and NK were significantly higher than the control group (P<0.05). There were significant difference on quality of life between the experimental group and control (P<0.05). Conclusion Psychological intervention can improve the immune status and quality of life for patients with primary hepatocellular carcinoma receiving TACE treatment, and the further study is warrantied.
[Keyword] hepatocellular carcinoma; psychological intervention; immune function; quality of life
肝癌是我国常将的恶性肿瘤，病死率高达20.40/10万，目前仍无有效治疗手段^[1]。早期肿瘤多以手术方式切除肿瘤病灶作为首选治疗, 但多数患者确诊时已失去手术指征，据统计只有约20%的患者适合手术^[2]。肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是公认的不能手术的原发性肝癌患者的治疗手段，其基于正常肝脏和肿瘤组织供血管的不同，将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞引起肿瘤组织的缺血坏死。临床研究显示，TACE术后效果与患者的心理状态呈正相关，TACE患者术后的不良情绪严重影响患者免疫功能和生存质量^[3-4]。本研究通过分析心理干预对肝癌动脉插管化疗栓塞患者免疫功能和生存质量的影响，探讨临床心理治疗和护理对原发性肝癌的辅助治疗效果，期望为肝癌动脉插管化疗栓塞患者的治疗提供新的辅助疗法。
1 资料与方法
1.1研究对象及病理资料
收集自2013年1月至2013年12月来我院治疗的原发性肝癌患者120例；原发性肝癌的诊断根据2011年中华人民共和国卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》作为诊断与分期标准。纳入标准：不能手术切除的巨块型原发性肝癌患者 肿瘤面积<正常肝组织70%，而门脉内没有癌栓阻塞；术后复发的肝癌；可手术切除的小病灶肝细胞癌等；肝功能Child-Pugh A级或B级。术前患者无疼痛未服用任何止痛药物。排除标准：原发性肝癌患者肿瘤面积>正常肝脏组织70%，门脉及分支存在癌栓肝功能Child-Pugh C级。实验分组：按住院顺序随机分成实验组和对照组各60例，观察组男37例，女13例 ，年龄33~62岁，平均(40.21±6.6)岁，对照组男39例，女11例，年龄 34~63 岁，平均( 40.9±6.2)。两组患者在年龄、性别、文化、病情、经济状况等方面无显著性差异 ( P >0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1 TACE治疗方法
按Seldinger技术行股动脉插管成功后将导管置于腹腔干造影明确肿瘤位置血供后尽量进行超选择性插管必要时行肠系膜上胃左膈下动脉造影，以确保无其他肿瘤供血动脉，栓塞剂为普通碘油并予化疗药物如氟脲苷奥沙利铂吡柔比星或吉西他滨混合手工制成乳剂。
1.2.2 常规治疗
患者术前术后予瑞甘耐性保肝护胃，消炎痛栓退热、盐酸昂丹司琼止吐等治疗。
1.2.3 TACE患者的常规护理
按照常规的TACE 手术护理方法进行。术前向患者解释TACE手术的过程、副反应、可能发生的并发症及预后，帮助患者摆放所需体位，向患者解释术中需要配合的事项，术后嘱咐患者注意事项，何时来复诊等。对照组进行常规护理。
1.2.4心理干预方案
1.2.4.1 认知干预
采用授课的形式在术前1天至术后10天，对病人进行肝癌动脉插管化疗常规健康教育，说明TACE治疗的意义，还需对患者进行自我管理教育，包括提高对疾病的认识，及化疗过程中可能出现的不良反应，培养良好的心态，积极进行自我调节，无需惊慌。认知干预时间为每天20分钟，上午和下午各10分钟。
1.2.4.2 行为干预
在术前1天至术后10天了解患者存在的心理问题对其进行全面评估，使其正确对待疾病、减轻恐惧、焦虑等负性心理。对于特别紧张患者可指导其进行肌肉放松训练，每天1-2次。在评估病人的病情和情绪状态及对音乐类型的喜好，并得到病人及家属配合的基础上可同时配合音乐疗法。音乐风格类型可是歌曲或是器乐，亦可是古典的或是现代的，可以是摇滚也可是乡村音乐，其选择应根据病人的病情和性格类型及喜好选择，不应千篇一律。对于内心压抑较重的患者，可鼓励其讲出内心痛苦及宣泄内心不悦情绪，教会患者应对技巧，使其主动进行自我调节。同时充分调动家庭的力量，鼓励患者家属多余患者沟通了解其心理状况，从多方面对其进行心理疏导，建立战胜疾病的信心。
1.3观察指标
1.3.1 免疫状态检测
治疗开始前、治疗结束后4周的清晨空腹取新鲜抗凝血2ml，采用流式细胞仪检测T细胞亚群（CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺）亚群水平和NK细胞阳性百分比。
1.3.2 生存质量评估
    对生存质量的评估采用生活质量核心问卷(JQOL-74)^[1]分别于干预前和干预3个月后进行调查。
1.4 统计学方法  
统计数据用SPSS19.0统计软件统计软件包对收集到的资料进行分析，以平均数±方差 (x±s)描述计量资料，以t检验比较两组间差别，对于计数资料采用χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 心理干预对免疫功能的影响
实验组和对照组白细胞，中心粒，淋巴细胞和单核细胞细胞均值均有不同程度的变化，其中实验组化疗后白细胞数位未发生明显变化，而对照组表现为显著性的下降，与治疗前相比，有显著性的差异(p<0.01)；中性粒细胞变化与淋巴细胞和单核细胞所占白细胞比的变化趋势相反，表现为下降，其中在实验组这种趋势更明显。两组化疗前后免疫指标检测值见表1。
表1.心理干预后两组患者免疫状态比较（±S）

组别		CD4+ (%)	CD8+ (%)	CD4+/ CD8+ (%)	NK（%）
实验组	治疗前	34.15±3.13	23.51±4.52	1.55±0.52	17.81±4.32
	治疗后	39.81±4.76*	26.81±4.58*	1.83±0.25*	19.72±3.63*
对照组	治疗前	33.88±4.19	23.91±4.13	1.59±0.28	17.46±2.76
	治疗后	34.52±0.22#	24.78±5.98#	1.73±0.39#	17.95±4.23#

注：*与同组治疗前比较 P<0.05；#与治疗组治疗后比较P<0.05。
2.2心理干预对生存质量的影响
两组干预3个月后评估其身体功能、角色功能、情绪功能、社会功能及总体生活质量情况均优于对照组，两组差异具有统计学意义（P均<0.01），详见表2。

表2两组患者干预后生活质量评分比较
组别	例数	身体功能	角色功能	情绪功能	社会功能	总体健康状况
干预组	65	2.14±0.72	1.87±0.68	2.32±0.87	1.32±0.68	5.91±1.22
对照组	71	1.72±0.86	1.05±0.56	1.21±0.73	0.73±0.58	4.67±1.32
t值		3.073	7.636	8.020	7.231	5.693
P值		0.0013	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

3讨论
肝癌切除及肝移植术是肝癌主要的治疗方法，但治愈率极低。TACE治疗是一种有效的治疗手段，能对原发性肝癌有一定的治疗效果。但TACE治疗作为一种应激源，常常造成生理上的创伤；再加上化疗药的副反应往往影响患者的正常心理活动，对神经、内分泌及循环系统产生影响，导致患者产生一定程度的焦虑、抑郁、胃肠道反应、血压升高、心率加快等不良反应。患者常表现为免疫功能和生活质量下降，从而降低TACE治疗的耐受性，甚至不配合治疗^[5-6]。因此，对TACE患者进行针对性的心理护理，已成为介入手术室护士的临床研究的重要课题。
中晚期肝癌患者免疫功能下降，特别是细胞免疫功能，表现为CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/ CD8⁺、NK细胞降低，而介入化疗后患者免疫功能更会进一步受到抑制，影响患者预后。本研究采用心理干预观察TACE肝癌患者化疗前后T细胞亚群检测，发现治疗组治疗前后比较，CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/ CD8⁺、NK细胞水平都有提高，且差异具有统计学意义（P<0.05），两组治疗前后比较，干预组CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/ CD8⁺、NK细胞水平较对照组改善更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。可见心理干预可在一定程度上提高肝癌患者的免疫状态。由于神经、内分泌和免疫三者之间呈相辅相承的关系，而负性心理社会因素可通过交感神经-肾上腺髓质轴系，兴奋交感神经，释放儿茶酚胺，应激刺激中枢神经系统， 从而导致免疫抑制^[7]。心理干预通过改善患者负性情绪，有助于大脑皮层神经系统机制的恢复，刺激神经内分泌系统，启动自身免疫机制，达到提高免疫水平的目的^[8]。综合心理干预后，患者整体生活质量较干预前明显改善，身体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况得分差异有统计学意义。可见综合的心理干预对生活质量的提高是有效的。
总之，随着医学模式由传统的生物-医学医疗模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医院-家庭-社会体系下的心理干预方案，是现代临床护理的新思路，可以有效改善肝癌动脉插管化疗栓塞患者免疫状态和生存质量，但是本研究有限的样本含量，其有效性还需要进一步大样本含量的研究进一步验证。
参考文献
[1] 方积乾.生存质量测定方法及应用[M].北京:北京医科大学出版社.2000:49,53.
[1] 吴孟超, 吴东. 原发性肝癌的外科治疗进展[J]. 临床外科杂志, 2005, 13(1): 4-7.
[2] 张驰. 原发性肝癌的治疗进展[J]. 辽宁医学院学报, 2012, 33(2):175.
[3] 魏永长, 南克俊, 周芙玲, 等. 焦虑和抑郁障碍对消化道肿瘤患者生活质量及细胞免疫的影响[J]. 第四军医大学学报, 2005, 26(7): 650-653.
[4] 黄爱梅, 罗莎莉等. 肝癌介入治疗病人生存质量的影响因素及其护理[J]. Journal of Psychosocial Nursing, 1992, 30(3): 14-17.
[5] 黄素琴. 心理干预对行 TACE 治疗的巨块型肝癌患者负性情绪和生活质量的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(16):2446-2448.
[6] 兰红艳, 陈健, 尹海蓓, 等. 心理干预对肝动脉化疗栓塞术后恶心呕吐的影响[J]. 东南国防医药, 2010, 12(003): 261-262.
[7] 姜乾金,主编.医学心理学[M〕.第 3 版.北京:人民卫生出版社,2002.73-92.
[8] 张崇敏,缪光兰,郭启碧.子宫切除术后患者心理分析及护理指导[J].护士进修杂志,2004,19 (8) : 737-738.