【摘要】目的 探讨剖宫产与自然分娩初产妇分娩疼痛预估值与经历后实际分娩疼痛值的差异程度，量化两者差距，为产妇选择合理分娩方式，提高分娩镇痛质量提供依据。方法 采用自制《产妇分娩疼痛调查表》，调查表包括一般资料、五指疼痛评分法及分娩镇痛需求三部份，对初产妇疼痛预估值、疼痛真实值及疼痛回忆值进行评估测定。结果 （1）与剖宫产相比，自然分娩预估值、真实值及回忆值均较剖宫产产妇高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；（2）主动选择预估值远高于真实值、被动选择预估值远高于真实值，差异有显著性（P<0.05）；（3）15例（17.65%）自然分娩产妇选择硬膜外镇痛分娩，54例（63.53%）选择物理镇痛，13例（15.29%）选择药物镇痛分娩，自然分娩与剖宫产分娩选择镇痛方式差异有统计学意义（P<0.01）。结论 主动剖宫产产妇对于手术镇痛期望过高且对术后疼痛认识有偏差，分娩疼痛预估值与真实值有所出入，做好自然分娩产妇分娩中镇痛工作，使其达到理想效果。
【关键词】 剖宫产；自然分娩；分娩疼痛；预估值；真实值
文献报道多数孕妇对行剖宫产有抵触心理^[1]，均对剖宫产给母婴近期或远期带来的影响表示担心。但有80.13%产妇认为自然分娩疼痛无法忍受^[2]，尤其在我国由于硬膜外分娩镇痛应用率不到1%，选择自然分娩孕妇远远低于其它发达国家^[3]，其原因主要与我国产妇采用剖宫产来缓解分娩疼痛的方式有关^[4]。本研究通过量化评估产前、产中及产后两种分娩方式疼痛程度，旨在探讨产妇对剖宫产与自然分娩疼痛评价，了解两种分娩疼痛真实体验及医院缓解分娩疼痛的有效性，为产妇选择合理分娩方式，提高分娩镇痛质量提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2012年7月-2012年11月在我科分娩产妇378例，年龄19-36岁，平均25.14±7.87岁，孕周36⁺¹-40⁺³周；受教育程度：初中及以下73岁，高中或中专188例，大专及以上117例。纳入标准：（1）均为初产妇；（2）均为单胎；（3）娩出活胎；（4）无精神疾病史；（5）自愿参加本调查。
1.2方法
1.2.1产妇分娩疼痛调查表 该调查表由作者自行设计由三部份组成，（1）一般资料：包括产妇姓名、年龄、受教育程度、孕周及孕次等一般个人情况；（2）疼痛评估：采用五指疼痛评分表^[5]，将主观疼痛转化成客观测量值以了解产妇对分娩疼痛不适的预测及记忆。该表采用0-5分描述疼痛：大拇指表示5分，代表无法忍受；食指表示4分，代表疼痛剧烈；中指表示3分，代表中度疼痛；无名指表示2分，代表轻度疼痛；小拇指表示1分，代表轻微疼痛。（3）分娩镇痛需求，了解产妇对各种镇痛方式的理解与需求，包括药物镇痛、物理镇痛、镇痛泵镇痛及其它镇痛方式。
1.2.2 概念界定 疼痛预估值-临产开始至第一产程内疼痛预测值；疼痛真实值-第二产程开始至产后/术后12h内最疼痛时体验值；疼痛回忆值-产后/术后12h后至分娩后30d疼痛回忆值。
1.2.3调查方法
分娩全程由研究人员负责记录。入院时，调查人员即将此次调查目的方法及镇痛方式给予详细讲解说明以取得产妇及家属配合。记录产妇基本情况，分娩时由产妇根据感觉情况在疼痛量表中选择自己预测和感受的疼痛值，并了解产妇希望采用何种分娩镇痛方法；于产后30d对其进行电话随访，要求产妇对分娩疼痛进行评价。
1.2.4 质量控制
调查由研究人员全权负责防止发生偏倚；由双人记录核对数据后输入；坚持知情同意原则对产妇及家属如实汇报调查相关内容；每周进行1次电话随防，以保持与产妇院外联系，防止失防。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0 统计软件进行分析。计数资料采用率进行描述，计量资料采用x±s进行描述，组间比较使用方差检验或卡方检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本研究符合纳入标准产妇378例，有6例产妇由于各种原因拒绝参加或无法配合调查，因此共计372例产妇完成调查。其中自然分娩85 例，主动剖宫产167例，被动剖宫产120例。
2.1 分娩疼痛评分比较 与剖宫产相比，自然分娩预估值、真实值及回忆值均较剖宫产产妇高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；而在剖宫产疼痛值中，预估值明显低于真实值（P<0.05）；另外，剖宫产主动选择与被动选择产妇间疼痛预期值、真实值和回忆值均不存在明显的差异（P>0.05）；组内比较中，主动选择预估值远高于真实值、被动选择预估值远高于真实值，差异有显著性（P<0.05），见表1。
表1分娩疼痛评分比较（x±s）

分娩/选择		预估值	真实值	回忆值	F值	P值
分娩方式	自然分娩	3.80±0.84	4.63±0.554	4.42±0.894	1.444	0.274
	剖宫产	3.01±0.71	4.60±0.54＊	4.04±0.96	5.442	0.021
t/ P值		1.372/0.242	-0.343/0.749	1.177/0.305
选择方式	主动选择	2.86±0.44	4.40±0.53＊	3.82±0.84	5.360	0.022
	被动选择	3.44±1.14	4.80±0.45＊	3.03±0.97	8.167	0.006
t/ P值		0.885/0.426	1.002/0.374	-2.138/0.099

注：＊预估值与真实值比较P<0.05。
2.2 自然分娩与剖宫产镇痛方式选择 自然分娩中，15例（17.65%）自然分娩产妇选择硬膜外镇痛分娩，54例（63.53%）选择物理镇痛，13例（15.29%）选择药物镇痛分娩；而287例剖宫产产妇中，选用硬膜外镇痛分娩产妇217例（75.61%），物理镇痛22例（7.67%），药物镇痛30例（10.45%），根据卡方检验，自然分娩与剖宫产分娩选择镇痛方式差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
表2自然分娩与剖宫产镇痛方式选择（%）

	硬膜外镇痛	物理镇痛	药物镇痛
自然分娩（85）	15（17.65）	54（63.53）	13（15.29）
剖宫产（287）	217（75.61）	22（7.67）	30（10.45）
X2值	165.01
P值	0.000

3讨论
3.1剖宫产产妇疼痛预估值偏高，自然分娩疼痛远期影响较大
从表1可以看出，剖宫产产妇对分娩疼痛预期远低于真实体验值，而主动选择剖宫产产妇预估疼痛较真实值更低，表明主动剖官产产妇对通过手术分娩减轻生产痛苦期望较高，使其忽略了术后疼痛，特别对于强烈表示无法忍受自然分娩疼痛而选择剖宫产产妇，即使在采用术后镇痛治疗后，仍较自然分娩产妇对分娩时疼痛记忆深刻。而被动选择剖宫产产妇对分娩时疼痛预估值比产后回忆值高，分析原因可能与产妇对剖宫产手术与术后疼痛有一定客观了解，使其心理准备较充分，另一方面与其对母婴安全关注度高于对疼痛关注度有关。本研究发现，剖宫产分娩疼痛真实值低于自然分娩产妇，说明剖宫产相较于长达10h以上的自然分娩过程，产妇持续长时间疼痛，即使分娩后疼痛远低于剖宫产，对于产妇来说仍然在一定程度上缓解了。提示医护人员在产前宣教时，应对剖宫手术进行详细分析，使其正确认识手术对身心产生的影响，不宜将疼痛缓解寄希望于手术水平的提高或术后镇痛治疗。本研究结果显示，产后30d疼痛回忆值，自然分娩产妇疼痛记忆并未随时间延长而减弱，表明分娩疼痛可能产生一定远期影响，医护人员应加以关注。原因可能与分娩疼痛是疼痛最高级别的观念深入人心有关。
3.2 剖宫产产妇术后镇痛不理想，自然分娩提倡开展硬膜外麻醉缓解分娩疼痛
剖宫产产妇以椎管内硬膜下联合麻醉方式为主，术中镇痛效果快速确切，疼痛出现于产后^[6]。而术中麻醉与产后镇痛综合作用往往加重术后疼痛。同时为了防止产后出血和感染，产后需要持续6 h腹部按压以排出宫内淤血进一步增大产妇术后疼痛。本调查显示，剖宫产后采用镇痛泵静脉持续给药止痛者占75.61%，10.45%产妇选用肌肉注射镇痛药物缓解疼痛，而采用物理方式止痛者仅7.67%。由于药物吸收入血后不仅会产生有恶心呕吐、头晕等一系列副作用，还可能对产后哺乳和产妇产褥期身心产生影响。因此，对于剖宫产产妇在采用安全副作用小的药物镇痛同时，应鼓励选择物理方式进行镇痛，以减少药物的使用。子宫收缩是自然分娩产妇疼痛主要因素^[7]。同于宫颈口极剧扩张，胎儿下降撑开骨盆，即使在临产前肌注派替啶镇痛效果仍轻微，产妇分娩疼痛依然较高，说明分娩中镇痛不充分。另外，派替啶可以透过胎盘屏障，使用不恰当极影响胎儿呼吸，导致新生儿呼吸窘迫。目前经硬膜外镇痛可以安全有效缓解阴道分娩疼痛，通过椎管内硬膜外腔隙将局麻药物注入后使其充分发挥阻滞盆腔内感觉神经的作用，而对运动神经的影响小^[8]。因此，自然分娩时宫缩疼痛被大幅度减轻，使产妇能够积极配合分娩。本研究中有2例自然分娩产妇采用了硬膜外麻醉方式分娩镇痛，分娩真实值及产后疼痛回忆值均低于预估值，说明产妇在分娩过程中镇痛效果较理想。提示在采用硬膜外分娩镇痛对于减轻自然分娩中疼痛有重大意义。
综上所述，主动剖宫产产妇对于手术镇痛期望过高且对术后疼痛认识有偏差，以至出现分娩疼痛预估值与真实值有所出入；同时对自然分娩孕妇应做好分娩中镇痛工作，使其达到理想效果。因此，医护人员应对产妇进行积极的产前教育，正确认识剖宫产和自然分娩对心身影响，便于她们做出正确合理分娩方式的选择。大力提高分娩镇痛护理，发挥其正性作用，以减少剖宫产率。
整篇文章要注意导向性，在目前仍提倡自然分娩的前提下，应积极倡导自然分娩。将结果和讨论集中于：自然分娩与剖宫产的疼痛值差异无统计学意义；剖宫产预测值低于实际值，应加强健康宣教；自然分娩回忆疼痛值偏高，说明要加强术后宣教及心理疏导；术后要指导产妇选择恰当的镇痛方式……
文章的选题不错，但导向性和条理性有问题，写作上文字也比较乱，需要好好修改
参考文献
[1] 叶慧君,江延姣,阮芝芳等.分娩疼痛程度及其相关因素与分娩结局[J].中华妇产科杂志,2011,46(10):753-757.
[2] 柳慧,林雪梅,冷冬梅等.不同分娩方式的孕产妇对分娩疼痛的预期值与实际经历的调查[J].四川大学学报（医学版）,2010,41(2):362-365.
[3] 南桂英,曹迎风,王慧玲等.对护士进行疼痛知识培训以提高产妇对疼痛护理满意度的调查[J].中华现代护理杂志,2010,16(24):2920-2921.
[4] 刘婷,邬燕萍,杜艳鸿等.阴道分娩后产妇会阴疼痛状况调查与干预[J].中国护理管理,2011,(9):74-75.
[5]戴文英.“五指疼痛评分模型”在疼痛评估中的应用研究[Z].浙江省龙游县人民医院.2009
[6] 陈少群,杨翠萍,黎智勇等.不同健康教育形式对剖宫产产妇行自控镇痛的影响[J].中国实用护理杂志,2007,23(24):4-5.
[7] 陈光虹.硬膜外麻醉对产妇分娩疼痛及血清皮质醇水平的影响[J].山东医药,2011,51(31):96-97.
[8] 成金焕,温穗文,林洁容等.全产程分阶段应用拉玛泽分娩法对产妇疼痛及分娩结局的影响[J].现代临床护理,2011,10(7):42-44.