营养风险筛查2002（NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的筛查工具^[1]。营养风险筛查是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划^[2]。有研究发现^[3-4]，对手术、肿瘤患者等进行营养风险筛查后的结果表明，营养等级较低患者的住院时间较长，生存率也更低，而对于这些较低的患者进行营养支持后，生存率和住院时间等均得到改善。但是营养风险筛查以及之后进行的营养支持需要很多的人力，如果安排不合理，不仅增加了护理人员和医师的任务，而且还会增加患者的医疗费用以及治疗的错漏^[5]。因此，笔者科将营养风险筛查工作应用于责任班次职责内，以便更好开展优质护理，给患者更优质，更满意的护理服务，现将实施体会报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料    选择2010年5月至2012年3月我科新入院的胃肠道恶性肿瘤患者400例，纳入标准：年龄18~90岁，新入院，住院1d以上，将进行手术治疗，神志清者，研究前经知情同意愿意参与此研究，并签署知情同意书。其中男221例，女179例，年龄18～84岁，平均（56.2±11.4）岁，胃癌198例，胃癌伴糖尿病9例，胃癌伴高血压33例，肠癌63例，肠癌伴糖尿病16例，肠癌伴高血压10例。临床表现主要有消化不良、腹痛、腹水、中晚期有腹膜刺激征(腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张)、腹部有难以忍受的剧烈疼痛、大汗淋漓、发热、全身虚弱无力、不语等症状等。严格按照随机化的原则，使用Excel随机数法将患者分为观察组和对照组，各200例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料的比较差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1。
表1 两组患者一般资料的比较[例（%）]

组别	n	年龄（岁）	性别		病程（年）		营养风险
			男	女	0~1	>1	有	无
观察组	200	56.1±5.6	112 (56.0)	88 (44.0)	135 (67.5)	65 (32.5)	112 (56.0)	88 (44.0)
对照组	200	56.9±7.2	109 (54.5)	91 (45.5)	137 (68.5)	63 (31.5)	116 (58.0)	84 (42.0)

1.2 方法  
1.2.1营养风险评估   记录所有患者性别、年龄、病史、病情以及在入院后6h之内的诊断数据。从第2天早上开始测量身高和体重，使用NRS2002评分系统进行评分，总分=病情评分+营养损伤情况评分+年龄评分，总分≥3分即为存在营养风险，应予营养支持。同时，分别使用Beckman DXC800全自动生化分析仪检测患者营养支持前及之后白蛋白和前白蛋白含量。
1.2.2营养支持   所有患者在肿瘤切除术后均需进行营养支持。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养，肠内营养包括口服营养素和通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造篓管道给予营养物质，给予热量不低于10kJ/（kg·d）。肠外营养是指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪在内的人工营养物质，其非蛋白热量不低于10kJ/（kg·d）。营养肠内营养或肠外营养在3d或3d以上者，即为给予营养支持。
1.2.3术后并发症的发生率和住院时间   统计所有患者在术后并发症的发生情况，并发症严重程度分级根据纠正并发症的治疗方法而定，常见的并发症有尿路感染、肺部感染、肠梗阻、切口感染、胃排空障碍、下肢静脉血栓、吻合口瘘和败血症等。统计所有患者的住院时间。
1.3护理方法   统计两组患者对于护理人员在专科护理、基础教育、健康教育、医疗满意度和病员满意度的评分（总分100分），并统计护理过失的发生率。
1.3.1对照组患者的护理   对照组护理人员进行养风险筛查培训后，按照常规标准实施营养风险筛查及相应的营养支持。经培训的护士对所有患者进行一般情况的调查，人体测量及问诊，填写营养不良风险筛查表格后交医师，并及时处理医师下达的医嘱。
1.3.2观察组患者的护理   观察组在对照组的基础上实施责任制整体护理，对其施行营养风险筛查工作，具体如下：（1）确定责任护士：选派高年资护士参加上海营养风险筛查培训班，组织全科护士学习营养风险筛查评分表所包含的各项内容及在筛查过程中要注意的事项；学习营养护理知识，健全落实营养筛查护理规章制度；组织护士学习营养护理中经常碰到患者询问的问题，掌握其发生的机制，以便迅速判断准确，确保护理工作质量；加强责任心，做好有效医护沟通；坚持每季度临床营养护理查房及会议，对营养护理操作、营养筛查技能进行培训考核，考核合格者方能担任责任护师。对新入科的轮转护士进行培训并考核。将责任护师分成4个包干小组，每个小组包含1~2位高级责任护师、2~3位处级责任护师，每个小组负责一定数量的患者（一般为15例），每3个月轮换1次。（2）改革护师排班模式：实行早（A）、晚（P）、夜（N）三班制排班（A班时间：8：00～16：00；P班时间：16：00～22：30；N班时间：22：00～8：00），重点班次成立工作团队，由其中三、四级护师担任护理助长，一、二级护师进行分管床位。（3）工作流程：责任护师对当日新入院患者以及术后1周内患者使用欧洲营养学会推荐的NRS2002评分表进行首次营养风险筛查评分^[1]，NRS评分=疾病严重程度+营养状况受损评分+年龄评分（若年龄≥70岁，年龄评分+1分），并按规定把评分表放在病历首页供医师参考使用，同时进行编号登记。一般认为，营养风险筛查评分≥3分，提示患者存在营养不良风险；若营养风险筛查评分<3分，提示患者不存在营养不良风险，故当患者营养风险筛查评分≥3分时，由护师在评分表首页粘贴红色提示条码告知医师，条码内容为：“该病人营养风险筛查（ ）分，需要营养支持吗？”，再由医师根据综合情况决定是否进行营养支持，营养支持内容通常为瑞代肠内营养液，必要时利用肠外营养，快速纠正患者的低蛋白血症、负氮平衡，维持患者水、电解质平衡。接到出院医嘱时（指有营养风险筛查患者），由责任护师负责进行手术患者出院时营养风险筛查评分，并放入指定的营养筛查专柜。每月科室由专人负责完成营养筛查电脑输入工作。注意事项：每位护师认真掌握营养风险筛查评分工具；评分分值是每个项目累加计算如：1分分值中该患者有两项符合的应记2分；在统计平均每天输液量是应是输液总量除以输注天数。（4）相关资料的保存：科室需腾出两个专柜分别放置营养筛查的空白表格和已完成的表格。制定营养筛查辅助工具如卡路里的换算及TNM分期的定义资料，放在固定的地方供护师查阅。
1.4  统计学处理   采用SPSS18.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。
2 结果  
2.1两组患者的营养状况   两组患者中均存在营养风险的患者，其中对照组中116例患者出现营养风险，占58%，观察组中112例患者出现营养风险，占56%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。所有出现营养风险的患者在肿瘤切除术后均进行了营养支持，根据患者本身的身体状况进行肠外营养支持和肠内营养支持，其中对照组患者进行肠内营养支持的为56例（48.3%），肠外营养支持为60例（51.7%）；观察组患者进行肠内营养支持的为54例（48.2%），肠外营养支持为58例（51.8%），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在营养支持之前的白蛋白和前白蛋白含量基本一致，在营养支持之后，患者的上述指标均有所升高，两组患者之间基本一致的（P＞0.05）。详见表2。
表2 两组患者的白蛋白和前白蛋白含量（±s）

组别	n	时间	白蛋白（g/L）	前白蛋白（g/L）
对照组	200	支持前	31.6±5.2	21.4±4.7
		支持后	36.6±7.2*	25.8±3.2*
观察组	200	支持前	31.3±5.4	21.1±3.9
		支持后	36.5±4.6*	26.2±4.5*

*P＜0.05，组内营养支持前后对比。
 
2.2两组患者住院时间和并发症发生率的比较   两组患者均有并发症如尿路感染、肺部感染、肠梗阻、切口感染、胃排空障碍、下肢静脉血栓、吻合口瘘和败血症等的发生，观察组的发生率略低于对照组（见表3），但是两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后住院时间为（10.4±0.7）d，对照组为（11.2±1.4）d，观察组的住院时间略低于对照组，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者的并发症的发生率

组别	对照组 （n=200）	观察组 （n=200）	χ2值	P
尿路感染	7（3.5%）	7（3.5%）	0	1
肺部感染	8（4%）	9（4.5%）	0.061	0.804
肠梗阻	4（2%）	4（2%）	0	1
切口感染	12（6%）	10（5%）	0.192	0.661
胃排空障碍	15（7.5%）	12（6%）	0.358	0.550
下肢静脉血栓	6（3%）	4（2%）	0.410	0.522
吻合口瘘	8（4%）	6（3%）	0.296	0.586
败血症	10（5%）	9（4.5%）	0.055	0.814

 
2.3  两组护理质量的比较   把营养筛查工作落实到责任班次职责内，每个护师对营养筛查相关技术操作及知识掌握有了一定程度的提高，病区护理质量有了显著提高，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），护理过失与对照组比较也明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），详见表4。
表,4实施营养筛查工作前后护理质量比较（分）

组别	评价指标
	专科护理	基础护理	健康教育	护理过失[n(%)]	医疗满意度	病员满意度
对照组	90.6±5.2	91.5±10.1	92.3±6.1	14（7.0）	93.3±6.7	93.4±5.4
观察组	98.8±3.4	99.1±11.2	98.8±4.6	4(2.0)	98.7±7.5	99.6±6.2
t/χ2值 P值	18.7 0.000	7.13 0.000	12.0 0.000	5.817 0.016	7.59 0.000	10.7 0.000

3 讨论
    本次研究的结果表明，结合责任制护理进行营养风险筛查后，尽管没有对并发症和住院时间产生有益的影响，但是增加了护理的满意度，得到了患者的好评，增加了护理工作的效率，同时也减少了护理过失的概率。
肿瘤患者由于疾病消耗或进食不足容易导致临床上的营养风险，此外，医师用药的不规范也会引起临床上营养制剂滥用现象^[6-7]。因此，目前临床工作中迫切需解决的问题是如何提供合理营养支持使得患者获益。有报道表明^[8]，对于出现营养风险的胃肠道肿瘤患者进行营养支持可以降低并发症的发生率，减少住院时间，而对于无营养风险的患者进行营养支持后却出现相反的结果。因此，本研究仅对出现营养风险发的患者进行了营养支持。此外，在营养支持的方式方面，给予肠内营养支持的效果要优于肠外营养支持，但是肠内营养支持本身会引起患者呕吐、腹胀、腹泻和腹痛等症状，所以笔者会根据患者的实际情况有选择地进行肠内或肠外营养支持^[9-10]。
责任护师实施营养筛查工作明显激发了工作积极性，医护人员与患者接触更加频繁，病情了解更为细致，使护师认识到护理人员必须具备扎实的营养护理知识及敏锐的观察力、判断力才能更加细致观察动态病情^[11]。同时提高了护师临床营养护理水平及技能，碰到困难疑惑与医师沟通解决，减轻临床医师在临床营养开展过程中工作压力，使得医师有更充沛的精力投入到其他更重要的医疗工作中去；更加科学合理的对应关系处理模式下获得胃肠外营养支持更好的效果，更重要的是通过有效沟通教育，护理工作更加细致到位，提高病员满意度，增强患者对医疗环境的认同感、对医护人员依从性，从而使得病情恢复得更快^[12]。       
综上所述，把营养筛查工作落实到责任制护理后，病区的护理质量有了一定程度的提高；与此同时，护理过失与对照组比较也明显减少，值得在临床上进一步应用。
4参考文献  
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