【摘要】 目的 探讨握力对老年髋部骨折患者发生压力性溃疡（PU）的影响。方法 以175例老年髋部骨折患者为研究对象，入院后24h内测量握力、肱三头肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度、髂前上棘皮褶厚度、上臂围、小腿围和大腿围。记录病人的一般特点、住院天数和术前白蛋白水平，评估患者术后60天内PU的发生情况。应用Logistic多元回归分析PU的预测因素。结果 共有32例（18.3%）患者发生PU。PU组和无PU组之间的住院时间、握力存在显著差异，而性别、年龄、白蛋白水平和各人体测量指标无明显不同。多因素分析表明，握力是PU发生的独立危险因素。结论 握力与老年髋部骨折术后PU发生密切相关，为进一步评估PU风险分层提供了一个简单、有效的方法。
【关键词】髋部骨折；压力性溃疡；老年；肌肉衰减综合征
老年人髋部骨折的发病率在最近几十年中一直增加[1]。压力性溃疡（pressure ulcer,PU）是髋部骨折常见的一种并发症，尤其是在老年患者中，发病率高达8.8％-55％^[1]。研究已经确认了髋部骨折后PU发生的危险因素^[2,3]，其中比较受关注的是患者的营养状态，因为营养状态可以通过干预措施明显改善。髋部骨折患者营养状态往往较差^[3]，肌肉衰减综合征（sarcopenia）是髋部骨折患者营养改变的一个重要表现。在一项髋部骨折的研究中，肌肉衰减综合征的发病率高达71％^[4]。肌肉衰减综合征的特征是一个渐进的全身性的骨骼肌质量和力量的损失。握力是衡量肌肉力量的指标，是一个比肌肉质量更好地预测临床结果的标志^[5,6]。前面有研究探讨了人体测量指标如体重指数（body mass index,BMI）、上臂围、小腿围等与PU之间的关联^[3,7]，但是有关握力与PU之间关系的研究极少，因此本研究的目的是探讨握力对老年髋部骨折患者发生PU的影响，为进一步筛选PU高危人群、提高护理质量提供一定的理论基础。
1   资料与方法
1.1 研究对象
以2011.1-2013.3在我院诊治的髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）经影像学检查证实为髋部骨折者；（2）年龄＞60岁；（3）接受手术治疗的患者。病理性骨折、入院前即有PU、入院前长期卧床、合并其他重大疾病如恶性肿瘤等患者排除在外。共有175例符合条件纳入研究。其中男性70例，女性105例，平均年龄71.6±15.8岁。研究经院伦理委员会审批通过，研究对象均知情同意。
1.2 研究方法
入院后24h内由受过专门培训的护士进行人体测量和握力测定。应用Jamar 握力器(Sammons Preston, USA)测量利势手握力，方法为卧位测量^[8]：受试者仰卧位，上臂外展，肘伸直，与身体呈30°，前臂呈中立位，手腕呈30°伸展，虎口向上握住握力器，握力计下端支撑在床上，用力时整个上肢关节不能屈曲、移动，握力计不能接触身体或下压。测量肱三头肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度和髂前上棘皮褶厚度，测量工具为仿日本荣式改良皮褶厚度计。使用软尺测量健侧的上臂围、小腿围和大腿围。
住院期间进行PU评估，记录PU发生情况。对于住院时间＜术后60天并且无PU发生的患者，继续随访至术后60天评估有无PU发生。记录病人的一般特点、住院天数和术前白蛋白水平。
1.3 统计分析
计量资料用平均值±标准差表示，计数资料用绝对数（%）表示。两组之间计数资料的比较用χ²检验，计量资料的比较用t检验。Logistic多元回归分析用于评价影响PU的独立危险因素。使用SPSS16.0做统计分析，所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2   结果
2.1 PU组和非PU组的临床特点比较
住院期间有15例发生PU，出院后随访有17例发生PU，总共有32例PU（18.3%）。PU组和无PU组之间的住院时间、握力存在显著差异，而性别、年龄、白蛋白水平和各人体测量指标无明显不同，见表1。
表1  出院时89例患者特点比较

变量                  无PU组（n=143）   PU组（n=32）    t（χ2）值     p值

年龄 (岁)              71.3±15.4         73.2±16.8       0.612       0.584 男性（%）                56(33)            14(30)          0.229       0.632 住院时间(d)            17.6±7.2          21.2±10.3       2.317       0.028 白蛋白(g/L)            32.5±11.7         31.2±9.9        0.736       0.432 臂围 (cm)              26.4±6.5          25.8±6.0        0.825       0.386 大腿围 (cm)            40.5±9.1          41.2±9.8        0.552       0.689 小腿围 (cm)            28.6±5.7          29.4±5.5        1.036       0.359 肱三头肌皮褶厚度 (mm)  14.4±5.7          14.1±5.2        0.584       0.617 髂前上棘皮褶厚度(mm)   15.9±5.8          17.0±6.3        1.243       0.237 肩胛下皮褶厚度 (mm)    12.2±4.9          11.7±5.5        1.178       0.303 握力 (kg)               5.4±3.5           3.2±2.3        2.596       0.011

 
2.2 PU发生的Logistic多元回归分析
多因素分析表明，握力是PU发生的独立危险因素，其OR（95％CI）为0.854(0.374-0.951)，见表2。
表2   预测PU的Logistic多元回归分析

变量             回归系数       标准误        p值       OR值(95%可信区间)

住院时间         1.227          0.510       0.122       1.127(0.833-2.387) 握力            -1.156          0.378       0.032       0.854(0.374-0.951)

 
3   讨论
PU好发于骨隆突处，因长时间受压导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，从而形成PU。PU是髋部骨折常见的并发症，可发生在髋部骨折后的任何时间，但大多数出现在术后2-4天^[9]。在本研究中，PU的发生率较高，有近20％的髋部骨折患者发生PU，原因可能与研究对象年龄较大有关。另外本研究随访至术后2个月，时间较长，因而发生PU的患者较多。
PU的发生有许多危险因素，许多临床试验表明，在营养不良患者或摄入蛋白质和能量降低的患者中PU的发生率增加^[10,11]。机体营养状态的评价指标有多种，包括身体测量、握力、实验室指标和人体组成等。在本研究中，尽管PU组的白蛋白水平较低，但是并无统计学差异。Hommel等研究表明，与没有发生PU的髋部骨折患者相比，发生PU者的臂围和小腿围较小^[3]。然而，在本研究中，并未发现身体测量与PU的发生存在显著相关。这可能与研究对象纳入标准、随访时间不同有关，需要进一步的研究。
髋部骨折术后患者有关握力评估的研究已有报道。 Beloosesky Y等^[12]报道，握力是一个可以预测髋部骨折后6个月运动功能的可靠指标。髋部骨折患者发生PU是否与握力相关国内尚未报道。本研究发现，握力下降增加了PU发生的风险。与人体测量等形态指标相比，握力这一功能指标与PU的发生更为密切，能够预测老年髋部骨折术后60天内 PU的发生。其中的机制并不完全清楚，考虑可能与肌肉衰减综合征有关。肌肉衰减综合征虽然瘦体有所减少，但是脂肪量可以保存甚至还有所增加^[5,6]，因而表现为握力下降，人体测量却可能无显著改变。握力是一个简单的指标，能够反映全身肌肉的力量，是伤残和死亡的预测指标^[13]，而且其测量方便、准确。因此，本研究为评估老年髋部骨折患者PU风险提供了一个简单、有效的方法。
虽然握力是一个简单、易测的低成本指标，但是它也存在一定的局限，如需要被测者合作。另外，本研究样本数量较小，需要多中心大样本的研究进一步证实。
总之，本研究发现握力与老年髋部骨折术后PU发生密切相关，为进一步评估PU风险分层提供了一个简单、有效的方法。
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