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各类中医护理技术在类风湿关节炎中的应用情况
[摘要] 类风湿性关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。类风湿性关节炎的西医治疗方法效果比较有限，随着社会的进步和中医护理技术的发展，良好的运用中医护理技术在提高类风湿性关节炎治疗效果、改善疾病预后、增强患者就医依从性方面有着显著成效。本研究对常见的几种中医护理技术在类风湿性关节炎治疗中的应用进行介绍，对各种方法的原理，优势，和已经在临床上取得的治疗效果进行分析。临床护理时可根据具体情况，充分发挥护患双方主观能动性，选用一二，配合药物治疗，取长补短，辩证施护，达到最佳治疗和护理效果。
[关键词] 中医护理技术；类风湿；关节炎
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病[1]。30~50岁之间为该种疾病的发病高峰年龄段，其中女性发病数量是男性的3倍左右，我国大陆地区患病率为0.2% ~ 0.4%[2]。目前西医治疗以非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂为主，疗效确切但不良反应较多。本病属于中医“痹证”、“痹病”范畴，属本虚标实、虚实夹杂的证候。传统中医护理技术在配合中西医口服药物、针刺等疗法治疗RA中疗效确切，成为辅助治疗RA的有效方法。本文就相关中医护理技术进行汇总分析，以期为RA的治疗和护理提供借鉴。
1艾灸
艾灸是传统的中医技术，能够温经通络，活血化瘀，不仅有局部抗炎作用，更重要的是可以通过调节神经--内分泌网络系统而对整个机体进行调控[3-4]。动物实验[5-6]结果已经证明了针刺、艾灸及温针灸均能降低RA大鼠血清抗血清抗环瓜氨酸抗体及类风湿因子水平，从而改善滑膜炎症达到治疗的目的；并且在临床研究中，已经见到利用艾灸进行类风湿关节炎疾病治疗的报道[7]，结果显示艾灸辅助治疗能明显降低患者类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、高敏 C-反应蛋白 (high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR）、疾病活动性评分(Disease activity score, DAS)水平，改善关节症状，刘波等的研究结果[8]为在常规西药治疗、单纯针刺治疗及针刺与艾灸督脉联合治疗三种方法的情况下，针刺与艾灸督脉联合治疗组的总有效率明显高于其余两组、症状积分明显低于其余两组。另外有多位专家的研究结果均表明，以针灸配合西药或中药汤剂治疗RA，结果表明观察组疗效、中医临床症状积分、视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)等均优于对照组。
2熏洗
熏洗疗法借助药力和热力，促使腠理疏通、脉络调和，气血流畅。中药熏洗包括熏洗法、洗浴法、洗罨法，具体方法是将药物煎汤，在患部进行熏洗、淋洗、浸浴等，以“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”为主要特点[9]，达到温经散热、消炎止痛、祛风除湿的作用。动物实验[10]的结果表明，利用中药熏洗的方法，可以将促炎细胞因子TNF-α、IFN-γ降低，抗炎细胞因子IL-4、IL-10升高，使佐剂性关节炎(adjuvant arthritis,AA)大鼠体内失衡的Th1/ Th2得以恢复。林洁等[11]对15篇临床随机对照研究进行Meta分析，结果表明中药熏洗治疗RA的总有效率高于常规西药治疗，中药熏洗联合西药治疗RA的总有效率高于常规西药治疗，中药熏洗及中药熏洗联合治疗在改善ESR、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）、RF较常规西药治疗有一定优势。吴建梅等[12]观察52例RA患者，治疗组在对照组西药治疗的治疗基础上配合自拟熏洗方，结果治疗组治疗前后关节肿胀数明显减少、ESR及DAS明显降低。江星等[13]观察除痹汤熏洗治疗寒湿痹阻型RA的临床效果，在对照组用药基础上熏蒸手关节，每次15 min。结果治疗组在患者症状体征方面显著优于对照组，治疗组在对照组西医常规治疗护理基础上给予中药熏洗泡足护理干预，总有效率（93.3%）明显高于对照组（70.3%）。王苗苗等[14]从熏洗方的选择、熏洗的温度和时间等方面对中药熏洗法在RA临床治疗中的应用进行了比较全面的阐述。
3穴位敷贴
穴位敷贴是将药物直接或间接贴于人体体表穴位以治疾病的一种中医护理方法，其同样具有药物和穴位的双重作用。穴位敷贴不仅能刺激穴位使局部温度增高，有利于药物成分通过皮肤进入体内，从而发挥其药理作用；还可能通过局部刺激反射性地调整大脑皮层和植物神经系统功能，通过细胞免疫和体液免疫增强抗病能力[15]。邹贤斐等[16]报道，穴位贴敷通过上调凋亡相关基因的表达、调节相关细胞因子和炎症介质等控制胶原蛋白诱导的关节炎大鼠关节炎的病情，并诱导滑膜细胞凋亡。王海隆等[17]的研究结果表明，利用冬病夏治穴位贴敷治疗RA患者，可以有效改善患者畏寒肢冷、疲乏、关节痛、晨僵等症状，使患者身体达到阴阳平衡，取得事半功倍的疗效。裘妍[18]应用中药穴位贴敷疗法联合来氟米特治疗寒湿痹阻型RA，临床症状及总有效率均优于单纯西药治疗。张琼予等[19]将100例寒湿痹阻型类风湿关节患者随机分为两组，对照组采用常规治疗方法，观察组在此基础上采用五藤散穴位贴敷治疗，2个疗程后，观察组治疗总有效率高于对照组，关节疼痛、关节肿胀、关节活动度、晨僵时间均优于对照组，ESR、CRP、RF等相关血生化指标较对照组好转。
4药浴
药浴法集水浴和药物于一体，其温热作用可促进血液循环和新陈代谢，松弛肌肉，不仅有利于中药有效成分快速吸收，降低末梢神经兴奋性，而且能够调节局部免疫状态，抑制毛细血管的通透性，抑制和减少某些生物活性物质的释放[20]。韦婷等[21-22]2015的研究结果提示，五味甘露药浴散加减方能有效减小佐剂性关节炎大鼠致炎侧足跖肿胀率，其作用机制可能与其降低血清中RF的水平和滑膜组织JNK1的表达；2016年的另一项实验研究又提示，五味甘露药浴散加减方能有效改善AA大鼠踝关节滑膜炎病变，其机制可能与降低血清中NF-κβ、TNF-α，IL-1的水平，调节脾脏和胸腺的功能有关。董宏生等[23]用中药泡洗加中西医基础用药治疗RA患者60例，治疗组在缓解患者乏力、疼痛、肿胀等症状，降低患者的焦虑，提高生活质量等方面均优于基础用药组。朱代林等[24]的研究为，研究组30例在对照组常规药物治疗基础上加用药浴（红花10g，川椒10g，当归10g，丁香10g，独活12g，丹参15g，忍冬藤15g，艾叶30g，伸筋草30g），2次/d，观察6周，结果两组关节疼痛肿胀及关节功能均明显改善、晨僵时间较治疗前均缩短，且研究组显著优于对照组。朱仁杰[25]对30例类风湿性关节炎患者在对照组基础上给予五味甘露浸泡全身洗浴，结果表明观察组VAS评分显著低于对照组，总有效率显著高于对照组。黄玲玲等[26]对40例RA患者在常规药物治疗的基础上采用瑶医特色药浴1个月，结果表明观察组患者在晨僵时间、双手握力、关节压痛指数、关节肿胀等方面的症状改善优于对照组，临床治疗有效率高于对照组。
5刮痧
刮痧是用刮痧工具在皮部穴位刮治， 使之产生“刮痕”的疗法，可兴奋神经，加强局部新陈代谢。然此法运用于本病并不多见。刮痧对皮下微循环系统、免疫系统、激素、新陈代谢等都有显著的影响，而这种影响往往都是双向的，既可表现为激活亦可表现为抑制[27]。苏荣华等[28]指出刮痧疗法对AA大鼠机体免疫功能有良性的调节作用，其机制可能是降低血清TNF-α含量，调整外周血T淋巴细胞亚群CD4／CD8 的比值，使失衡的免疫功能得到恢复。喻建平[29]运用刮痧治疗RA患者20例，取双侧大钟、膝关、外关穴及肢体疼痛肿胀部位，以穴位或痛点为中心纵向10 cm为刮拭区域，以平补平泻手法，出现暗红色斑点则止。无肿胀处顺刮，有肿胀处逆刮，治疗组有效率为95%，对照组有效率为80%，且未出现明显副作用。丛榕等[30]根据类风湿性关节炎患者的不同病变部位（上肢、下肢、脊柱）采取针对性的刮痧治疗，取得了较好的临床效果。
6功能锻炼
功能锻炼当用于RA缓解期，能够疏气血，强脏腑，调精神，利关节，增强机体抗病能力。《遵生八笺》说：“运体以却病，体活则病离”。2015年，袁望舒等[31]报道，负重游泳运动能够有效地阻止膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)模型大鼠关节软骨中MMP-13细胞百分数的进一步增加，缓解膝关节软骨细胞的进一步破坏。2016年，柳奇奇等[32]则报道，早期非负重游泳可以改变YKL-40 在膝OA大鼠膝关节软骨细胞中的表达，能够延缓膝关节软骨的进一步退变。周秉正等[40]通过探讨不同强度运动对OA大鼠关节液中白细胞介素-1β的影响，指出中等强度的运动有利于保护OA大鼠的关节。姜清丽[33]将120例RA患者随机分为实验组和对照组，实验组分期给予康复训练和健康指导（分为急性期、稳定期、发病初期和迁延期），4周后实验组总有效率优于对照组(P<0.05)。何萍[34]组织79例RA患者进行6个月的新编气功·五禽戏健身锻炼，结果实验组疗效显著率显著高于对照组(P＜0.05)。
7中医食疗
中医学认为：医食同源，食物也具有性味，用之得当可以防病治病。《受亲养老新书》曰：“人若能知其食性调而用之，则倍胜于药也”。辩证施食是饮食护理的基本原则。配膳时应根据“证”的阴阳、寒热、虚实分别给予不同的食疗方，即所谓“虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，温者清之，凉者温之”。王静莲等[35]在辨明疾病证型的基础上，把握病情动态，明辨标本缓急，纠正错误观念，对50例RA患者进行合理的饮食指导与调护，根据中医证侯疗效判定标准，取得了总有效率94%的满意效果。
8情志护理
人的精神面貌、心理素质对于疾病的发展转归具有十分重要的意义。RA患者病程绵长，患者活动有诸多不便，患病后易产生焦虑、恐惧等情绪，出现不同程度的心理问题。护士要及时了解患者的心理状态，分析治疗中的有利因素，使其正确对待疾病，增强信心，与此同时还需做好患者家属的情志护理。黄波等[36]将传统中医养生理论中豁达乐观、平和七情及病后调护等养生理念运用于RA护理，对提高护理质量和治疗效果、预防并发症的发生、促进患者的康复起到很大的作用。黄丽等[37]对50例RA老年住院患者进行中医情志疗法，结果表明观察组患者的焦虑和抑郁得分明显低于干预前及对照组同期。黄波等[38]应用传统中医养生理论中的天人相应、平衡阴阳、豁达乐观、平和七情及病后调护等养生理念对60例类风湿性关节炎患者进行干预，结果表明干预组总有效率优于对照组，DAS及健康评定问卷(Health Assessment Questionnaire,HAQ)指数低于对照组。
综上涉及的中医护理技术在RA中的运用，不难看出大部分都体现出防治结合、标本兼治的学术思想，也是辨病论治与辩证施护的有机结合，是一种复杂的干预理念在临床研究中的实践。其中，艾灸可渗透肌肤，内注筋骨，扶阳举陷、温通经脉、祛散寒邪、疏筋通络；薰洗能改善局部血液循环，清除关节炎症介质，改善关节功能；药浴则集水浴疗法和药物疗法于一体；中药敷贴使药物有效成份渗入皮肤肉理；刮痧能通过刺激络脉，达到调节机体功能、恢复生理状态的目的等等。由此可见，中医护理同仁可以从多层面的视角进行切入辅助治疗RA，临床护理时应根据具体情况，充分发挥护患双方的主观能动性，选用一二，配合药物治疗，取长补短，辩证施护，收到理想效果。
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