【摘要】 目的 探讨添加ω−3脂肪酸（ω−3PUFA)的免疫营养治疗对急性缺血性卒中患者的临床价值，分析其作用机制。方法 选取本院2015年1月-2015年12月急性缺血性卒中患者80例，按照随机数字编码法分为治疗组与对照组，两组各40例，对照组患者入院24小时内给予留置胃管，给予本院营养科配置的匀浆膳。治疗组在对照组基础上给予添加ω−3PUFA的肠内营养制剂。评估患者神经功能恢复状况、营养状况、血脂水平及并发症发生率。结果 治疗组总有效率为90.0%，显著高于对照组（60.0%，χ²=4.8，P＜0.05）；治疗组并发症发病率为30.0%，显著低于对照组（65.0%，χ²=4.91，P＜0.05）；治疗组治疗后NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）评分、GCS（Glasgow Coma Score）评分、TSF（Triceps Skinfold Thickness）、AMC（Arm muscle circumference）均明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组TG和LDL-C显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论 应用ω−3PUFA进行免疫营养治疗急性缺血性卒中患者具有较好的临床疗效，患者神经功能、血脂水平及营养状况显著好转，并发症降低。
【关键词】 ω−3脂肪酸（ω−3PUFA)；免疫营养；急性缺血性卒中
The clinical efficacy of ω-3 fatty acids, immune nutrition therapy in patients with acute ischemic stroke
Abstract Objective To explore the clinical value of ω-3 fatty acids (ω-3PUFA) immune nutrition therapy for the patients with acute ischemic stroke, analyzes its mechanism. Methods 80 patients with acute ischemic strokes were selected from January in 2015 to December in 2015. They were divided into the treatment group and the control group (n=40 per group). The patients of the control group given indwelling tube admitted to hospital within 24 hours, giving the homogenized meal configured by nutriology department. The treatment group received ω-3PUFA enteral nutrition based on the control group. The neurologic recovery, nutritional status, lipid levels and the incidence of complications were evaluated. Results The total effective rate of the treatment group was 90.0%, higher than that of the control group (60.0%, χ²=4.8, P＜0.05). The complication rate of the treatment group was 30.0%, lower than the control group (65.0%，χ²=4.91，P＜0.05). The indicators such as NIHSS score, GCS score, TSF and AMC in the treatment group were better than those in the control group (P＜0.05). TG and LDL–C in the treatment were lower than those in the control group (P＜0.05). Conclusion The clinical curative effect is better for application of ω-3PUFA on immune nutrition treatment for the patients with acute ischemic stroke. The patients' nerve function, blood lipid levels and nutritional status were significant improvement, and the complications were reduced.
[Keyword] ω-3 fatty acids (ω-3PUFA); Immune nutrition; Acute ischemic stroke
免疫营养是指某些营养物质不仅能防治营养缺乏，还能以特定的方式刺激免疫细胞增强应答功能，减轻有害的或过度的炎症反应，维持正常、适度的机体免疫反应^[1]。急性缺血性卒中患者的营养不足与病死率、并发症等不良预后相关，加强早期营养支持能够促使患者神经功能尽快修复、改善患者的预后^[2]。ω−3脂肪酸（ω−3PUFA)是目前研究较多并已开始应用于临床的营养免疫物质，但对于急性缺血性卒中患者的临床研究国内外均较少^[3]。本研究旨在探讨添加ω−3脂肪酸的免疫营养治疗对急性缺血性卒中患者的临床疗效及预后的影响，分析其营养支持外的临床价值及免疫调节机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料  选取本院2015年1月-2015年12月神经内科住院的缺血性卒中患者80例，入选标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准^[4]，缺血性卒中伴吞咽障碍或/和意识障碍患者，经CT/MR/DSA证实，发病7天内；吞咽障碍经洼田饮水试验评估（≥3级）；意识障碍经GCS评估（8-15分）；预计进食障碍短期（>7天）不能恢复。男性46例，女性34例，年龄37～80岁，平均（63.2±9.43）岁，平均病程（3.62±0.71）d。按照随机数字编码法进行分组，随机分为治疗组与对照组，两组各40例，对照组患者入院24小时内给予留置胃管，给予本院营养科配置的匀浆膳。治疗组在对照组基础上给予添加ω−3脂肪酸的肠内营养制剂。两组患者基本临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。排除标准：持续性生命体征明显不平稳患者、持续性胃肠功能明显不正常患者、管饲喂养时间＜3天、伴有严重的内分泌和代谢疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性心肺功能不全、接受溶栓治疗的患者。
表1   两组患者临床资料比较

组 别	例数 （n）	性别 （男/女）	年龄 (岁)	吸烟 （n）	饮酒 （n）	体重 （Kg）	NIHSS 评分	GCS 评分
对照组	40	26/14	63.8±10.5	14	16	65.24±9.33	17.65±1.14	11.2±2.4
治疗组	40	20/20	63.0±9.2	18	12	65.31±9.21	17.73±1.28	10.9±1.8
t/χ2		χ2=1.841	t=0.08	χ2=0.833	χ2=0.879	t=0.041	t=0.17	t=0.24
P值		0.175	0.944	0.361	0.348	0.984	0.921	0.841

 
1.2 治疗方法  采用前瞻性随机对照研究。两组患者均接受抗血小板聚集、降脂及扩张血管以及营养脑细胞等常规药物治疗。对照组于入院后24 h内给予营养支持方案，实施鼻胃管肠内营养支持治疗。给予营养科配置的匀浆液，每100ml含蛋白质4.5g，脂肪3.5g，糖类14.0 g，能量为95Kcal，渗透浓度为250 mmoL/L。根据2011版神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识推荐应用经验公式法计算能量需要^[4]。轻症（格拉斯哥昏迷评分量表（GCS量表）＞ 12分或急性生理学和慢性健康状况评估（APACHEⅡ）≤16分） 非卧床患者：25～35Ｋ/kg/d，糖脂比＝7∶ 3～6∶4， 热氮比＝100～150∶1；轻症卧床患者：20～25Ｋ/kg/ｄ，糖脂比 ＝7∶3～6∶4， 热氮比 ＝100～150∶1；重症急性应激期患者： 20～25Ｋ/kg/ｄ，糖脂比 ＝5∶5， 热氮比 ＝100∶1。以总能量的1/4开始，以1/4的量每日递增，逐渐过渡至全量。速度从慢到快，首日肠内营养输注 20～50ml/h。研究组在对照组基础上给予添加ω−3PUFA的肠内营养制剂，每100ml含蛋白质5.6g，脂肪5.8g，ω−3脂肪酸0.27g，糖类18.8 g，能量为150Kcal，渗透浓度为310 mmol/L^[2]。15d为一个疗程，患者治疗1个疗程后对其疗效进行评价。
1.3 观察指标  观察两组患者治疗效果：基本痊愈：NIHSS评分减少90%～100%，显著进步：NIHSS评分减少46%--89%，进步：NIHSS评分减少18%--45%，无变化：NIHSS评分减少或者增加<18%，恶化：NIHSS评分增加>18%；总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总人数×100%。两组患者在治疗前后分别应用NIHSS评分量表及GCS量表评估神经功能恢复状况；肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)营养状况评价；治疗前后进行血脂检测，包括血总胆固醇(TC)、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。住院期间患者预后状况：新发肺炎、新发肺部以外感染、误吸、腹泻，胃潴留等并发症发病率。
1.4 统计学处理  经SPSS软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料比较用χ²检验， P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果  
2.1临床疗效结果比较  治疗组有效率90%，显著高于对照组（60%），差异有统计学意义(χ²=4.8，P＜0.05)，见表2。
表2 两组患者临床疗效结果比较(n=40)

组别	基本痊愈	显著进步	进步	无变化	恶化	总有效率（%）
对照组	4 (10.0）	12 (30.0）	8 (20.0）	12 (30.0）	4（10.0）	24 (60.0）
治疗组	6 (15.0)	16 (40.0)	14 (35.0)	2 (5.0)	2（5.0）	36（90.0）

 
2.2 神经恢复状况及营养状况比较  治疗前两组NIHSS评分、GCS评分、TSF、AMC及体重比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组上述指标均明显好转，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3  两组治疗前后神经恢复状况及营养状况结果比较(`x±s)

组别		NIHSS评分（分）	GCS评分（分）	TSF（mm）	AMC（mm）
对照组	治疗前	17.65±1.14	11.2±2.4	15.82±7.65	28.30±1.23
	治疗后	13.38±1.21	12.9±2.6	14.06±7.16	26.32±1.42
治疗组	治疗前	17.73±1.28	10.9±1.8	16.02±7.53	28.28±1.31
	治疗后	10.12±1.33a	14.1±1.7 a	14.8±4.18 a	29.40±1.08 a

注：与对照组比较，^a P＜0.05
2.3 血脂结果比较   治疗前两组TC、TG、LDL-C及HDL-C比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组TG和LDL-C显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。
表 4  两组治疗前后血脂结果比较(`x±s)

组别		TC (mmol/L)	TG (mmol/L)	LDL-C (mmol/L)	HDL-C (mmol/L)
对照组	治疗前	6.89±1.65	2.04±0.72	3.40±0.59	1.19±0.50
	治疗后	5.43±1.50	1.60±0.71△	3.11±0.60△	1.34±0.52
治疗组	治疗前	6.93±1.52	1.98±0.86	3.38±0.62	1.20±0.47
	治疗后	5.04±1.63	1.41±0.67 a	2.67±0.66 a	1.38±0.39

注：与对照组比较，^a P＜0.05
2.4 两组患者并发症发病率比较 治疗组并发症发病率为30% (6/20)，低于对照组65% (13/20)，差异有统计学意义(χ²=4.91，P＜0.05)。见表5。
表5  两组患者并发症发病率比较(`x±s)

组别	新发肺炎	新发肺部 以外感染	误吸	腹泻	胃潴留	发生率（%）
对照组	4 (10.0）	6 (15.0）	8 (20.0）	4 (10.0）	4（10.0）	26 (65.0）
治疗组	2 (5.0)	2 (5.0)	4 (10.0)	2 (5.0)	2（5.0）	12（30.0）

 
3 讨论
ω−3PuFA属于长链不饱和脂肪酸，在降脂、抗血小板聚集、抗感染及免疫调节等方面具有重要作用^{[3; 5]}。本次研究结果显示，急性缺血性卒中患者经一个疗程的ω−3PuFA治疗后，各项指标均有显著好转。ω−3PuFAs能够通过抑制肝乙酰辅酶A羧化酶、脂肪酸合成酶和酰基转移酶的活性，减少脂肪酸降低和TG的合成；同时，ω−3PuFAs通过抑制B-羟基13-甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性和增强脂肪酰辅酶A胆固醇脂酰转移酶活性，抑制肝脏中LDL-C的合成和分泌，提高HDL-C的合成和分泌^[6]。本研究结果也发现ω−3PuFAs能够显著降低急性缺血性卒中患者TG、LDL-C的水平。而两组TC、HDL-C结果无明显差异，可能需要增加样本量，延长观察时间来进一步明确。
急性缺血性卒中患者在脑组织缺血与缺氧性坏死过程中，释放炎症因子和氧自由基，进一步加重脑神经细胞损伤^[7]。本研究结果显示，治疗组患者应用ω−3PUFA进行免疫营养治疗，神经功能改善明显、并发症明显降低。其主要机制可能是ω-3脂肪酸可以改善血管内皮功能，增加血管弹性，增加血管舒张因子，降低血管升压素活性，促进神经和血管的恢复。研究表明ω−3PUFA在短暂性脑缺血刺激下诱导星形胶质细胞血管生成素2（ANG2）上调及细胞外的ANG2释放，ANG2则通过增强VEGF对磷脂酶Cr1及Src信号的影响促进体外血管内皮细胞的增生和屏障形成，促进脑缺血后的神经功能恢复^[8]。ω-3 PUFAs具有明显的抗感染及抗炎症因子作用，通过取代炎症细胞膜磷脂中的炎症介质的前体物质花生四烯酸(AA)，与AA竞争脂过氧化酶，减少白三烯B4(LTB4 )与血栓烷A2(TXA2 )的生成，降低单核细胞的趋化性、减轻炎症反应。ω-3 PUFAs还可以降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素1(IL-1)等炎症因子在单核细胞内的产生，干扰早期炎症信号的转录过程，减轻炎症反应^[9]。因此ω−3PUFA能够有效清除自由基，促进缺血半暗带恢复，减轻继发性脑损害。
急性缺血性卒中患者因意识、吞咽障碍，常合并营养不足，肺炎、误吸、腹泻等并发症，卒中后机体分解代谢增加、肠黏膜防御屏障损害，患者机体营养状况恶化、免疫力低下，加重患者的病情。本研究结果显示，治疗组患者AMC明显增加，提示患者短期内营养状况得到显著提高，加快机体合成代谢，改善营养缺乏状况，误吸、腹泻以及胃潴留的发生率明显降低。另外ω−3PUFA还能上调免疫机制，促进机体抵抗能力的上升，一方面促进谷胱甘肽的合成，减少氧化损伤，还能够通过过氧化物酶体增殖物激活受体影响免疫系统基因的表达影响免疫细胞的功能^[5]。另一方面ω−3PUFA以特定的方式刺激免疫细胞增强应答功能，上调免疫系统，调控细胞因子的产生和释放，维持肠屏障功能，调理营养物质代谢等，减少患者由于营养不足导致的肺炎、肺部感染等一系列并发症。
  综上所述，应用ω−3PUFA进行免疫营养治疗急性缺血性卒中患者具有较好的临床疗效，患者神经功能、血脂水平及营养状况显著好转，并发症降低。
 
参考文献
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