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ICU患者失禁相关性皮炎的发生特点及其影响因素分析
摘要：目的 探讨ICU患者失禁相关性皮炎（IAD）的发生特点及影响因素。方法 记录发生IAD的ICU患者性别、年龄、主要诊断、APACHEⅡ评分、营养状态（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及数目、机械通气、大便失禁情况和Braden评分。结果 共有30例（32.6%）患者发生IAD，发生时间中位数为3天（1~7天）。多因素分析显示，粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素。结论 相当一部分的大便失禁的ICU患者会在短时间内发生失禁相关性皮炎，尤其是Braden评分较低和大便不成形或水样便的患者。
关键词：重症监护室；失禁相关性皮炎；大便失禁
失禁相关性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）是由于皮肤暴露于大小便中引起的一种刺激性皮炎，主要发生于会阴、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊或阴唇、大腿内侧及后部，表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染[1-2]。在IAD基础上可能会出现机会性真菌感染，增加了死亡率[1]。ICU患者由于各种原因常出现大便失禁，是发生IAD的高危人群。本研究探讨ICU患者IAD的发生特点及影响因素，为临床更好地防治IAD提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2013年10月—2014年3月入住我院ICU的患者92例，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有大便失禁，伴或不伴尿失禁；（3）入住ICU至少24 h。排除已有任何类型的影响观察的皮肤损伤（如压力性溃疡）、留置肛袋等粪便排出装置者。研究经院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 临床资料收集 根据IAD的定义，受过统一培训的护理人员每日对患者肛周、臀部、腹股沟和大腿区域等部位的皮肤情况进行观察，判断有无IAD的发生[1-3]，并注意排除压力性溃疡[4]。研究对象转出ICU或死亡即停止观察。采用自行设计的表格收集相关临床资料，主要内容有性别、年龄、主要诊断、APACHEⅡ评分、营养状态（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及数目、机械通气、大便失禁情况等。
为了避免丢失数据，本研究将自行设计的大便失禁情况的表格放置在每个研究对象的床边，要求护士在交班时写明患者大便失禁情况。主要包括失禁次数和大便性状，后者包括硬且成形、软且成形、松散不成形和水样便4种性状。大便失禁后给予一般的护理常规，通常是在失禁后进行肛周清洗，并保持干燥。
应用Braden 量表进行评分，预测压疮风险 [5]，主要是对感知、活动力、移动力、皮肤潮湿状况、营养状况、摩擦力和剪力6个方面进行评估。总分6~23分，得分越低，发生压疮风险越高。
1.3 统计学方法 计量资料用平均值±标准差或中位数（全距）表示，计数资料用绝对数和百分比表示。两组之间计数资料的比较用χ2检验，计量资料的比较用t检验或秩和检验。应用Logistic多元回归分析评价影响IAD的相关因素。使用SPSS16.0做统计分析，所有的检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1研究对象一般特点及IAD发生情况 92例患者符合条件纳入分析，其中男53例（57.6％），女25例（40.3%）；平均年龄（46.8±17.5）岁；APACHEⅡ评分为（18.6±5.3）分；42例（45.7%）为多发性外伤，18例（19.6%）为脓毒症，10例（10.9%）为心血管疾病，8例（8.7%）重要器官功能衰竭，14例（15.2%）为其他疾病。
所有研究对象在研究期间共监测到1035次大便失禁，其中水样便326次（31.5％），松散未成形便368次（35.6％），软且成形便309次（29.9％），硬且成形便32次（3.1％）；患者每天大便失禁平均次数的中位数为2.3（1~4.6）次。所有患者均留置导尿管，因此在本研究中尿失禁不作为IAD的影响因素。研究对象监测时间中位数为5（1~14）天，共有30例（32.6%）患者发生IAD，发生时间中位数为3（1~7）天。
2.2 影响IAD发生的因素分析 单因素分析显示，与未发生IAD患者比较，IAD患者具有更高的APACHEⅡ评分、失禁次数、更多的水样便和松散不成形便以及更低的Braden评分和白蛋白水平（均P＜0.05）。多因素分析显示，粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素，见表1。
表1 影响IAD发生的Logistic多元回归分析
3 讨论
本研究所涉及的研究对象均留置有导尿管，因此IAD主要与大便失禁有关。结果发现， 32.6%的患者会在较短时间（中位数为3天）内发生IAD，高于一些文献报道 [6-7]，发病时间也更短，这可能与研究对象的疾病种类、疾病严重程度明显不同有关。同时，本研究发现粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素。Braden评分是预测压力性溃疡的工具。压力性溃疡与IAD是病因、发病机制并不相同的两种疾病，但是两者在发生过程中的危险因素却有交叉的地方。比如Braden量表中的潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物（大、小便）的频率，而潮湿是IAD发生的重要危险因素；Gray认为[8] IAD的发生与摩擦有关，而Braden量表中也有“摩擦和剪切力”这一条目。因此，建议在ICU失禁患者中将Braden量表作为常规项目应用，可以同时评估压力性溃疡和IAD的风险，对于识别高危病人具有重要意义。另外，本研究发现，水样便和松散不成形的粪便是IAD发生的危险因素。这很可能与这些性状的粪便更容易造就一个潮湿的环境有关。再者，水样便的化学成分复杂，其带来的皮肤刺激性也更强，因而容易发生IAD。
目前，尽管国外有大便失禁病人的护理指南[1,9]，但是国内护理工作中并未有统一的护理操作。指南要求要保持失禁患者皮肤干燥，清洗时避免过度摩擦，在失禁一段时间后应用皮肤保护剂[1,9]，这对于预防IAD可能具有重要作用。因此，对于大便失禁患者，尤其是Braden评分较低的IAD高危患者，有必要常规应用皮肤保护剂。另外，对于水样便的患者，可以采用气囊尿管[10]或人工肛袋[11]的方法引流或容纳失禁的粪便，避免污染会阴环境，保护肛周皮肤，减轻护理工作量，提高护理质量。
参考文献：
[1] Gray M, Bliss DZ, Ermer-Sulten J, et al. Incontinence-associated dermatitis：a consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(1): 45-54.
[2] Black JM, Gray M, Blis DZ, et al. MASD Part 2：incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis：a consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(4): 359-370.
[3] Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(1): 61-74.
[4] 刘欢，宁宁.失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展[J]. 护士进修杂志，2013，28（10）：878-881.
[5] 王欣然，韩斌如，尉俊铮. Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：44-46.
[6] Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinenceassociated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study[J]. Ostomy Wound Manage, 2006, 52(12): 46-55.
[7] Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(3): 260-269.
[8] Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2004, 31(1): 2-9.
[9] Wound, Ostomy, Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers[M]. WOCN Clinical Practice Guidelines No. 2. Glenview, IL: Wound, Ostomy & Continence Nurses Society, 2003:1.
[10] 陈彦，黄碧灵，蓝惠兰，等. 气囊尿管在ICU病人大便失禁的应用与护理[J]. 护士进修杂志，2008，23（9）：842-843.
[11] 周燕，孙君平. 人工肛袋在ICU大便失禁患者的应用与护理[J]. 护士进修杂志，2012，27（5）：466-467.
关键词：重症监护室；失禁相关性皮炎；大便失禁
失禁相关性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）是由于皮肤暴露于大小便中引起的一种刺激性皮炎，主要发生于会阴、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊或阴唇、大腿内侧及后部，表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染[1-2]。在IAD基础上可能会出现机会性真菌感染，增加了死亡率[1]。ICU患者由于各种原因常出现大便失禁，是发生IAD的高危人群。本研究探讨ICU患者IAD的发生特点及影响因素，为临床更好地防治IAD提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2013年10月—2014年3月入住我院ICU的患者92例，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有大便失禁，伴或不伴尿失禁；（3）入住ICU至少24 h。排除已有任何类型的影响观察的皮肤损伤（如压力性溃疡）、留置肛袋等粪便排出装置者。研究经院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 临床资料收集 根据IAD的定义，受过统一培训的护理人员每日对患者肛周、臀部、腹股沟和大腿区域等部位的皮肤情况进行观察，判断有无IAD的发生[1-3]，并注意排除压力性溃疡[4]。研究对象转出ICU或死亡即停止观察。采用自行设计的表格收集相关临床资料，主要内容有性别、年龄、主要诊断、APACHEⅡ评分、营养状态（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及数目、机械通气、大便失禁情况等。
为了避免丢失数据，本研究将自行设计的大便失禁情况的表格放置在每个研究对象的床边，要求护士在交班时写明患者大便失禁情况。主要包括失禁次数和大便性状，后者包括硬且成形、软且成形、松散不成形和水样便4种性状。大便失禁后给予一般的护理常规，通常是在失禁后进行肛周清洗，并保持干燥。
应用Braden 量表进行评分，预测压疮风险 [5]，主要是对感知、活动力、移动力、皮肤潮湿状况、营养状况、摩擦力和剪力6个方面进行评估。总分6~23分，得分越低，发生压疮风险越高。
1.3 统计学方法 计量资料用平均值±标准差或中位数（全距）表示，计数资料用绝对数和百分比表示。两组之间计数资料的比较用χ2检验，计量资料的比较用t检验或秩和检验。应用Logistic多元回归分析评价影响IAD的相关因素。使用SPSS16.0做统计分析，所有的检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1研究对象一般特点及IAD发生情况 92例患者符合条件纳入分析，其中男53例（57.6％），女25例（40.3%）；平均年龄（46.8±17.5）岁；APACHEⅡ评分为（18.6±5.3）分；42例（45.7%）为多发性外伤，18例（19.6%）为脓毒症，10例（10.9%）为心血管疾病，8例（8.7%）重要器官功能衰竭，14例（15.2%）为其他疾病。
所有研究对象在研究期间共监测到1035次大便失禁，其中水样便326次（31.5％），松散未成形便368次（35.6％），软且成形便309次（29.9％），硬且成形便32次（3.1％）；患者每天大便失禁平均次数的中位数为2.3（1~4.6）次。所有患者均留置导尿管，因此在本研究中尿失禁不作为IAD的影响因素。研究对象监测时间中位数为5（1~14）天，共有30例（32.6%）患者发生IAD，发生时间中位数为3（1~7）天。
2.2 影响IAD发生的因素分析 单因素分析显示，与未发生IAD患者比较，IAD患者具有更高的APACHEⅡ评分、失禁次数、更多的水样便和松散不成形便以及更低的Braden评分和白蛋白水平（均P＜0.05）。多因素分析显示，粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素，见表1。
表1 影响IAD发生的Logistic多元回归分析
| 变量 回归系数 标准误 P OR值(95%可信区间) |
|
APACHEⅡ评分 0.063 0.025 0.079 1.234(0.795~3.946) 白蛋白 -0.123 0.040 0.312 0.912(0.652~8.511) 大便失禁次数 0.139 0.036 0.115 1.131(0.862~9.817) 大便性状 0.327 0.063 0.001 1.621(1.347~3.689) Braden评分 -0.098 0.027 0.028 0.869(0.348~0.920) |
3 讨论
本研究所涉及的研究对象均留置有导尿管，因此IAD主要与大便失禁有关。结果发现， 32.6%的患者会在较短时间（中位数为3天）内发生IAD，高于一些文献报道 [6-7]，发病时间也更短，这可能与研究对象的疾病种类、疾病严重程度明显不同有关。同时，本研究发现粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素。Braden评分是预测压力性溃疡的工具。压力性溃疡与IAD是病因、发病机制并不相同的两种疾病，但是两者在发生过程中的危险因素却有交叉的地方。比如Braden量表中的潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物（大、小便）的频率，而潮湿是IAD发生的重要危险因素；Gray认为[8] IAD的发生与摩擦有关，而Braden量表中也有“摩擦和剪切力”这一条目。因此，建议在ICU失禁患者中将Braden量表作为常规项目应用，可以同时评估压力性溃疡和IAD的风险，对于识别高危病人具有重要意义。另外，本研究发现，水样便和松散不成形的粪便是IAD发生的危险因素。这很可能与这些性状的粪便更容易造就一个潮湿的环境有关。再者，水样便的化学成分复杂，其带来的皮肤刺激性也更强，因而容易发生IAD。
目前，尽管国外有大便失禁病人的护理指南[1,9]，但是国内护理工作中并未有统一的护理操作。指南要求要保持失禁患者皮肤干燥，清洗时避免过度摩擦，在失禁一段时间后应用皮肤保护剂[1,9]，这对于预防IAD可能具有重要作用。因此，对于大便失禁患者，尤其是Braden评分较低的IAD高危患者，有必要常规应用皮肤保护剂。另外，对于水样便的患者，可以采用气囊尿管[10]或人工肛袋[11]的方法引流或容纳失禁的粪便，避免污染会阴环境，保护肛周皮肤，减轻护理工作量，提高护理质量。
参考文献：
[1] Gray M, Bliss DZ, Ermer-Sulten J, et al. Incontinence-associated dermatitis：a consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(1): 45-54.
[2] Black JM, Gray M, Blis DZ, et al. MASD Part 2：incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis：a consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(4): 359-370.
[3] Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(1): 61-74.
[4] 刘欢，宁宁.失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展[J]. 护士进修杂志，2013，28（10）：878-881.
[5] 王欣然，韩斌如，尉俊铮. Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：44-46.
[6] Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinenceassociated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study[J]. Ostomy Wound Manage, 2006, 52(12): 46-55.
[7] Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(3): 260-269.
[8] Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2004, 31(1): 2-9.
[9] Wound, Ostomy, Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers[M]. WOCN Clinical Practice Guidelines No. 2. Glenview, IL: Wound, Ostomy & Continence Nurses Society, 2003:1.
[10] 陈彦，黄碧灵，蓝惠兰，等. 气囊尿管在ICU病人大便失禁的应用与护理[J]. 护士进修杂志，2008，23（9）：842-843.
[11] 周燕，孙君平. 人工肛袋在ICU大便失禁患者的应用与护理[J]. 护士进修杂志，2012，27（5）：466-467.