2007年，国外学者提出了失禁相关性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）的概念^[1]。IAD是由于皮肤暴露于大小便中引起的一种刺激性皮炎^[1,2]，主要发生于会阴、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊或阴唇、大腿内侧及后部，表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染^[1-3]。在IAD基础上可能会出现机会性真菌感染，增加了病死率^[1]。ICU患者由于各种原因，如意识障碍、长期大量使用广谱抗生素而致肠道菌群失调、各种应激反应使胃肠道黏膜屏障功能受损等，常常出现大便失禁，是发生IAD的高危人群。但是，目前国内关于ICU患者大便失禁相关性皮炎的研究极少。因此，本研究的主要目的是探讨ICU患者IAD的发生特点及影响因素，为临床中更好地防治IAD提供一定的理论依据。
1   资料和方法
1.1 一般资料
2013.10.1-2014.3.31期间入住我院ICU并符合条件的患者92例，男53例，女39例，年龄19～81）岁，平均（46.8±17.5）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有大便失禁，伴或不伴尿失禁；（3）入住ICU至少24小时。排除已有任何类型的影响观察的皮肤损伤（如压力性溃疡）、留置肛袋等粪便排出装置者。研究经院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 方法
根据IAD的定义，每日对患者肛周、臀部、腹股沟和大腿区域等部位的皮肤情况进行观察，判断有无IAD的发生^[1-3]，并注意排除压力性溃疡^[4]。研究对象转出ICU或死亡即停止观察。
确定为研究对象之后，参考皮肤损伤危险因素^[5]收集相关临床资料。主要内容有性别、年龄、主要诊断、APACHEⅡ评分、营养状态（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及数目、机械通气、大便失禁情况等。
护士在交班时写明患者大便失禁情况。主要包括失禁次数和大便性状，后者包括硬且成形、软且成形、松散不成形和水样便4种性状。大便失禁后给予一般的护理常规，通常是在失禁后进行肛周清洗，并保持干燥。
同时应用Braden 量表进行评分。Barden量表是预测压疮风险的工具^[5]，主要是对感知、活动力、移动力、皮肤潮湿状况、营养状况、摩擦力和剪力6个方面进行评估。总分6-23分，得分越低，发生压疮风险越高。
1.3 统计学处理
使用SPSS16.0做统计分析，呈正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，非正态分布资料用中位数（全距）表示，计数资料用绝对数和百分比表示。两组之间计数资料的比较用χ²检验，计量资料的比较用t检验或秩和检验。应用Logistic多元回归分析评价影响IAD的相关因素。
2   结果
2.1研究对象一般特点及IAD发生情况
92例患者符合条件纳入分析。男性53例（57.6％），平均年龄（46.8±17.5）岁。42例（45.7%）为多发性外伤，18例（19.6%）为脓毒症，10例（10.9%）为心血管疾病，8例（8.7%）重要器官功能衰竭，14例（15.2%）为其他疾病。APACHEⅡ评分为（18.6±5.3）分。
所有研究对象在研究期间共监测到1035次大便失禁，其中水样便326次（31.5％），松散未成形便368次（35.6％），软且成形便309次（29.9％），硬且成形便32次（3.1％）。患者每天大便失禁平均次数的中位数为2.3（范围1-4.6）。所有患者均留置导尿管，因此在本研究中尿失禁不作为IAD的影响因素。研究对象监测时间中位数为5天（范围1-14天）。共有30例（32.6%）患者发生IAD，发生时间中位数为3天（范围1-7天）。
2.2 影响IAD发生的因素分析
单因素分析显示，与非IAD组相比，IAD组患者具有更高的APACHEⅡ评分、失禁次数、更多的水样便和松散不成形便以及更低的Braden评分和白蛋白水平，见表1。多因素分析显示，粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素，见表2。
表1 影响IAD发生的单因素分析（表格的修改意见没有看明白，不知道老师的意思是否是要求表格中仅保留有统计学意义的变量？如果修改的不对，请老师再次指导，非常感谢！）

变量           非IAD组（n=62）      IAD组（n=30）   t（Z或χ2）值    p值

APACHEⅡ评分     17.9±5.1             20.0±6.6         2.334        0.027          白蛋白（g/L）    28.7±6.3             25.4±7.1         2.189        0.032 大便失禁次数        2（1-5）            3（1-7）         4.209        0.017 大便性状（例次，%）                                      29.570       0.000 水样或松散不成形  372（60.5）         322（76.7） 成形（硬或软便）  243（39.5）          98（23.3） Braden评分           12（7-19）          10（8-16）       6.784       0.001

 
表2    影响IAD发生的Logistic多元回归分析

变量            回归系数       标准误       p值          OR值(95%可信区间)

大便性状          0.327        0.063       0.001         1.621(1.347-3.689) Braden评分       -0.098        0.027       0.028         0.869(0.348-0.920)

 
3   讨论
本研究报告了ICU患者失禁相关性皮炎的发生情况及影响因素。本研究所涉及的研究对象，均留置有导尿管，因此IAD主要与大便失禁有关。结果发现，相当一部分的患者（32.6%）会在较短时间（中位数为3天）内发生IAD。在国外一个以养老院人群为研究对象的大样本多中心的研究中，Bliss等发现IAD的中位发病时间是13天（范围6-42天）^[6]。在另外一个包括608例成人和儿童患者（≥4岁）的研究中，Junkin和Selekof^[7]报道，有20％的失禁患者发生IAD。本研究IAD的发病率高于前面的研究，发病时间也更短，这可能与研究对象的疾病种类、疾病严重程度明显不同有关。本研究中较多ICU患者短期发生IAD的结果提示，认识危险因素，早期识别IAD并采取适当的预防措施对于ICU患者防治IAD是至关重要的。
同时，本研究发现粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素。Braden评分是预测压力性溃疡的工具。压力性溃疡与IAD是病因、发病机制并不相同的两种疾病，但是两者在发生过程中的危险因素却有交叉的地方。比如Braden量表中的潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物（大、小便）的频率，而潮湿是IAD发生的重要危险因素；Gray认为^[8] IAD的发生与摩擦有关，而Braden量表中也有“摩擦和剪切力”这一条目。因此，建议在ICU失禁患者中将Braden量表作为常规项目应用，可以同时评估压力性溃疡和IAD的风险，对于识别高危病人具有重要意义。另外，本研究发现，水样便和松散不成形的粪便是IAD发生的危险因素。这很可能与这些性状的粪便更容易造就一个潮湿的环境有关。再者，水样便的化学成分复杂，其带来的皮肤刺激性也更强，因而容易发生IAD。
目前，尽管国外有大便失禁病人的护理指南^[1,9]，但是国内护理工作中并未有统一的护理操作。指南要求要保持失禁患者皮肤干燥，清洗时避免过度摩擦，在失禁一段时间后应用皮肤保护剂^[1,9]，这对于预防IAD可能具有重要作用。因此，对于大便失禁患者，尤其是Braden评分较低的IAD高危患者，有必要常规应用皮肤保护剂。另外，对于水样便的患者，可以采用气囊尿管^[10]或人工肛袋^[11]的方法引流或容纳失禁的粪便，避免污染会阴环境，保护肛周皮肤，减轻护理工作量，提高护理质量。
本研究的优点在于，这是国内较早开展ICU病人失禁相关性皮炎发生情况及危险因素的研究，具有一定的临床指导意义。本研究的缺陷在于，研究结果的推广要慎重，因为本研究主要是针对ICU患者，并且均留置尿管，其IAD的发生与小便失禁的关系不大，可能不适合于伴有小便失禁或仅有小便失禁的病人。
    总之，本研究发现，相当一部分的大便失禁的ICU患者会在短时间内发生失禁相关性皮炎，尤其是Braden评分较低和大便不成形或水样便的患者，这对于IAD的防治均有一定的指导意义。
4   参考文献
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[3] Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(1): 61-74.
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[5] 王欣然，韩斌如，尉俊铮. Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：44-46.
[6] Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinenceassociated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study[J]. Ostomy Wound Manage, 2006, 52(12): 46-55.
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[8] Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2004, 31(1): 2-9.
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