[ 摘 要 ] 目的：搭建延续护理信息平台并推广应用，推动延续护理工作在四川有效开展。方法 ：医院自主开发延续护理软件，搭建信息化技术平台，联动医院、延续护理中心和社区，构建电子信息网，实现信息互通，将医院高质量、专业水平的医护服务延伸到家庭。结果 ：延续护理信息平台有利于推动延续护理工作有效持续地开展，既为患者带来便利，也减轻病人及其家属的精神和经济负担，提高了患者的生活质量和对护理服务的满意度。结论：搭建延续护理信息平台并有效应用，是推动延续护理工作有效开展的重要措施。    
[ 关键词 ]  延续护理；信息平台                  
延续护理是将医院护理服务延伸至社区或家庭的一种护理模式[1]。随着中国人口老龄化发展，护理服务领域逐步向家庭、社区延伸，医院与社区卫生服务机构建立合作关系，对出院患者进行随访，能满足患者需求，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用，有效提高出院患者生活质量[2-3]。也是进行区域卫生信息化建设的重要实践[5-6]。在此背景下我院在 2012 年9月建立延续护理中心，设置专、兼职延续护理岗位，并有护士长专职负责延续性护理服务中心的具体工作和人员管理。既为患者带来便利，也减轻患者及其家属的精神和经济负担，现将延续护理平台的构建及应用情况介绍如下。
1  延续护理信息平台构建
延续护理平台由四川省人民医院护理部联合成都市苏坡社区共同进行开发。在开发及试用的过程中，根据临床科室、延续护理中心及社区卫生服务中心使用延续护理信息系统的反馈意见，不断完善系统，目前已形成成熟的延续护理信息平台并投入使用。
2  延续护理信息平台架构
2.1  系统主要架构通过当前成熟的互联网技术和大数据技术，即基于互联网提供软件服务的软件应用模式，对业务操作统一设计和系统数据处理，建立管理整个软件的数据库，称为母数据库。建立多个针对延续护理业务的子数据库，进行用户存储；采用 Oracle 数据库，接入多个医疗机构的出院患者信息；采用成熟的 B/S 结构方式，各个延续护理机构患者信息互联互通；采用维护简单，操作易懂的浏览器作为登录接入口，无须专门安装客户端，即可顺利开展延续护理工作。
2.2  实施后台管理系统
管理运行包括用户账户、受理使用反馈问题、回复反馈等。该管理后台主要用于管理整个平台的运行并进行数据处理。通过与医院 HIS 系统相关联，管理后台提取出院患者对延续护理的需求评估数据，结合患者的意愿为患者提供选择合适服务方式如门诊、社区、居家等，同时对服务的过程、内容、结果进行数据储存、应用、分析。
2.3  实施业务系统模块
2.3.1  病房管理
该模块由病房护士登录使用。责任护士将患者对延续护理服务需求进行客观评估并储存相关数据；护理人员对出院患者进行常规、专科电话随访时可以通过该信息平台实施随机抽选、诊断抽选、年龄抽选等方式信息数据支撑，同时将随访过程、内容、结果进行数据储存并与质量控制中心信息共享及进行结果分析和应用。
2.3.2  延续护理中心管理
该模块由延续护理中心护士登录使用。中心人员根据系统设置对患者客观需求的自动筛查结果与患者联系，告知延续护理服务的方式、费用等相关内容，同时结合患者意愿制定相应的延续护理计划，提供健康教育、门诊、居家等专业护理服务。需要家访的患者，中心护士将其信息通过平台转介给本院的各专业小组和居住所属的社区医疗机构，确定其服务项目、时间、频次及需要，并派遣有相应资质的护理人员进行家访；不接受延续护理而客观存在需求的患者，中心护士在系统里设置时间范围，进行跟踪随访。
2.3.3   社区医疗机构管理
该模块由社区医疗机构登录使用。当社区医疗机构与上级医院开通信息联网时，患者信息在上下级医院互通共享，促进上级医院康复期患者护理的向下延伸，有效保证下级医院不能解决护理问题的患者及时得到上级医院的护理会诊或转诊服务前移；延续护理中心管理平台则根据条件设置或实时需求进行信息追踪及质量监控。
3  延续护理信息平台应用效果
延续护理工作的开展，对医院门诊- 社区的信息互通提出了较高的要求。信息平台有效地实现了医院社区- 家庭的联动，有利于推动延续护理工作有效持续地开展。
3.1  延续护理质量持续改进
通过信息平台，延续护理中心可统一安排和协调专科护理人员，相对固定地安排护士为患者提供延续护理服务，患者获得护理服务的同时与护理人员可以建立长期的良好的信任关系；在随访和健康教育方面，信息的延续能动态记录患者的疾病知识掌握情况，借助模块化健康教育指南，护理人员可以针对性地对患者进行随访和健康教育；通过信息平台可以统计患者对提供延续护理服务护士的满意度，开展专科护理质量控制工作；平台提供的流行病学相关数据，也可以为追踪疾病进展和转归提供依据，改善疾病预后；统计专科护理人员的工作量可作为专科护士续聘和资质再认证的依据，为专科护理人员充分发挥专科技能提供平台。
3.2  病房护理质量不断提升
当进入延续护理信息平台的患者再次就诊时，医护人员能通过平台全面了解患者情况，迅速判断患者的问题并及时处理，节约医院和社区的医务人员人力资源；在医疗资源利用方面，在患者的医疗护理服务质量方面，全面的信息提供也保证了患者获得相对稳定的医疗服务质量。患者信息的延续使得其疾病预防保健意识和相关健康知识水平得到相应提升，获得的医疗护理服务质量稳定，这在一定程度上降低了疾病及疾病并发症的发生率，减少了患者的急诊就诊次数和再住院率，从而提高了患者的生活质量和对护理服务的满意度。
3.3  社区卫生服务能力和慢病管理能力得到提升
延续护理平台实现了医院与社区的信息共享，保留了患者多次就诊的记录，使各级医院形成共同体，均衡地分配医疗资源，便于患者就近看病，缓解了患者看病难的困境。社区和医院在使用信息平台的过程中，可以进行双向转诊操作，基层卫生服务机构的服务对象增加也有助于其管理水平和服务水平的提高；上级医院通过双向转诊、会诊对基层医务人员进行指导，也可促进基层医务人员知识和技能的提高；患者的信息不断得到完善，这在进一步完善慢病个案的管理，提升社区卫生服务机构的管理能力和医疗服务能力方面有着积极的作用。
3.4  为专科护士管理提供平台
随着大医院专科护理人员的增加，护理人员院内临床实践的机会相对较少，不利于专科护士的长期发展，延续护理软件为专科护士分配专科患者，同时提供了专科知识健康宣教模块为专科护士提供了继续学习专科理论知识和进行专科护理实践的机会，可作为考评专科护士的平台，为规范专科护士的管理和认证提供依据。
4  延续护理信息平台应用前景
延续护理信息平台的使用，使得患者的信息得到医院科室、延续护理中心、社区卫生服务中心多方面的全程维护，实现了患者信息的延续。其将成熟的信息技术与处于发展壮大的延续护理事业紧密结合，为延续护理事业提供了坚实的技术支持。我院于 2010 年开始推行优质护理服务以来，一直以电话方式为出院患者提供随访服务；在 2012 年正式成为国家延续护理服务试点20所医院之一后，2012 年 9月即成立了延续护理中心，开展工作的第一年即建立了延续性护理健康档案 1200 余份，电话随访 3000 余人次，开展健康知识讲座 32 次，上门专科护理服务120 余人次[6]。目前，构建的延续护理信息平台已在院本部及成都市苏坡社区医院投入使用，成都市内我院集团医院内部 29 家社区卫生服务中心也即将开始使用该信息平台。延续护理信息平台在当前市场上还处于起步阶段，在其完善及应用过程中，一方面可以通过平台建设探索区域医疗卫生信息平台的建设方式，推动医疗信息化建设的积极发展 ；另一方面，也可以通过基础信息的收集，为政府延续护理服务相关决策提供参考。
参 考 文 献
[1]  Health  Quality Ontario. Continuity of care to optimize chronic disease management in the community setting: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser, 2013,13(6): 1-41.
[2] Dreiher J, Comaneshter DS, Rosenbluth Y, et al. The association between continuity of care in the community and health outcomes: a population-based study.Isr J Health Policy Res, 2012,1(1):21.
[3] 董子峰．信息化战争形态论．北京：解放军出版社,2004:39-50.Dong  ZF.  On  the  basic  form  of  warfare  in  the information age. Beijing: PLA press, 2004:39-50.
[4] 郝璐.大型综合性医院的健康管理信息服务模式研究.北京:中国人民解放军医学院,2014.Hao L. Model of information service for healthcare management in large general hospitals. Beijing: Medical College of Chinese people's Liberation Army, 2014.
[5] 袁宝芳,帅敏.以信息化手段为基础的肠造口患者延续护理实践.中国护理管理,2015(8):938-940.Yuan BF, Shuai M. Transitional nursing practice for colostomy patient based on information technology. Chinese Nursing Management, 2015(8):938-940.
[6] 黄乐春,温贤秀,吴玉芬,等.延续性护理服务中心的设置与实践.中国护理管理,2015(2):173-175.Huang LC, Wen XX, Wu YF, et al. The establishment and practice of transitional care center. Chinese Nursing Management, 2015(2):173-175.