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液囊空肠管预防急性脑卒中患者卒中相关性肺炎的观察
卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指入院时无肺部感染的脑卒中患者于卒中发病后发生的感染性肺部炎症，发生率为7％～22％，是脑卒中患者重要的并发症之一，严重影响康复进程，明显增加病死率［1,2］。SAP 多发生于吞咽障碍的患者，而吞咽障碍在脑卒中急性期的发生率为22％～65％[3]。虽然鼻胃管鼻饲可以减少吞咽障碍患者肺炎的发生，同时能补充营养、减轻胃肠道功能障碍，但是长期鼻饲或鼻饲中的不合理因素更易造成误吸[4]。国内有研究指出，对于需长期鼻饲的患者，经鼻空肠管行肠内营养可有效地避免普通复尔凯鼻胃管营养带来的不良反应，减少呕吐、误吸的发生率[5]。但是鼻空肠管是否能够减少此类患者某些临床事件如SAP的发生率，目前的相关研究较少。因此，本次研究拟探讨液囊鼻肠管对急性脑卒中患者SAP发生率的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2014 年 5月至2015 年 4 月在我院神经内科住院的急性期脑卒中患者80例为研究对象。纳入标准：①具有急性脑梗死或新发脑出血（不包括蛛网膜下腔出血）的临床表现和影像学证据，符合中华医学会神经病学分会制定的诊断标准[6]；②发病时间＜24h；③伴有吞咽障碍且营养风险筛查评分≥3分，需要肠内营养支持。排除卒中前有感染性疾病者；卒中前即有吞咽障碍或需要机械通气者；合并严重消化道疾病如肠梗阻、消化道出血等、严重心肺疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病等患者。其中男性47例、女性33 例；年龄44～83岁，平均(70.61±14.73)岁。本次研究经院伦理委员会批准，并获研究对象或其家属知情同意。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组40 例。两组之间性别、年龄、吸烟、慢性呼吸系统病史、脑卒中史、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale, GCS）评分比较见表1，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
表1 一般临床资料比较
1.2诊断标准 吞咽筛选试验[7]：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。SAP的诊断依据2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[10]：经CT影像学检查显示，患者肺部出现炎性浸润或进展。并符合以下诊断指标的2个或以上即可确诊为合并SAP：①体温升高，超过38°；②肺部湿罗音；③血中白细胞升高，超过10×109/Ｌ；④咳嗽、咯痰、咯血等，或原有呼吸系统疾病加重。同时需排除肺癌、肺间质瘤、肺上沟瘤等恶性病变者，肺不张、肺气肿、胸膜粘连等其他非感染性病变。
1.3方法 观察组留置液囊空肠导管，对照组留置普通复尔凯鼻胃管。置管人员均为本科具有护师以上职称的临床护士完成。对照组置管方法同普通胃管留置方法[8]，观察组采用郭芸的液囊空肠管（液囊空肠管(衢州)型号2-B．专利ZL03115803X）改良置管法[9]：将液囊空肠管前端自一侧鼻孔插入胃腔，经红色接口液囊连接口缓慢注入无菌水2～3ml，立即塞紧盖子以防液体外溢。将体外空肠导管固定在鼻翼，把空肠管向外退出15～35cm，空肠导管前端的液囊在胃蠕动下自行将导管送入小肠。观察组有2例患者在消化内科医师内镜协助下置管成功。置管后给予0.9%氯化钠溶液，无特殊不适，应用肠内营养混悬液进行肠内营养。
1.4评价指标 主要评价指标为置管2周后的SAP发生率，次要指标为置管1周、2周时的营养指标血清白蛋白、前白蛋白。住院未满观察时间者随访观察至置管后2周。
1.5 统计学方法 使用SPSS16.0做统计分析。连续变量用均数±标准差（x±s）或中位数表示，两独立样本之间的比较采用t检验或秩和检验。分类变量用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组营养改善情况见表2
表2 两组营养改善情况比较
由表2可见，两组间置管前、置管1周时、置管2周时的白蛋白和前白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（t分别= 0.83、0.63、0.54；0.86、0.81、0.77， P均＞0.05）。
2.2 两组SAP发生情况 观察组置管2周后发生SAP 5例（12.50%），发生时间中位数为发病后4 d；对照组置管2周后发生SAP 13例（32.50%），发生时间中位数为3 d；两组SAP发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.59，P＜0.05），发生时间中位数比较，差异无统计学意义（u=1.37，P＞0.05）。
3 讨论
急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养支持已成为患者综合治疗的重要组成部分，在维持肠道功能，减少胃肠道缺血坏死，避免代谢紊乱，降低各种并发症的发生率等方面优于肠外营养方式。肠内营养主要通过经鼻留置普通胃管或空肠管两种方式实现。关于两种营养方式的营养效果，不同的研究结果并不完全一致。曾荣城等[11]以重型颅脑损伤患者为研究对象，未发现鼻胃管鼻饲和鼻空肠管鼻饲之间在营养效果方面有差异，但是罗秀娟等[12]认为在严重烧伤患者中使用鼻空肠管鼻饲能较鼻胃管鼻饲更好地改善营养状况。本次研究结果与前者相似，并未发现鼻空肠管鼻饲能更好地改善白蛋白和前白蛋白水平，两组置管前、置管1周时、置管2周时的白蛋白和前白蛋白水平无明显差异（P均＞0.05）。这可能与研究对象的异质性、研究指标的选择和检测时间点不一样有关，需要进一步的评价。
虽然两种营养方式的营养效果无明显差异，但是本研究发现液囊空肠管鼻饲较普通胃管鼻饲能明显减少SAP的发生（P＜0.05），但两组SAP发生时间中位数无明显差异（P＞0.05），考虑与样本量较小有关，需要加大样本量进一步研究。液囊空肠管鼻饲能明显减少SAP发生的原因主要考虑与下列几点有关：①液囊空肠管是由1 根双腔的空肠导管和1 根特制的胃管组合为一体，结构简单，构思巧妙，可将胃内减压和肠内营养同时进行；②根据Derveris等[13]的研究，胃肠道在受到创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃。在应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，但多数情况下小肠的吸收功能仍然存在，因此使用胃管鼻饲，无疑会增加胃内容物返流的机会；③从解剖学上来看，液囊空肠管的置管位置更深，消化道内容物不易通过幽门返流而发生误吸。相对于胃管，空肠管的缺陷在于置管成功率较低，但是液囊空肠管是我国医务工作者自主研发的新产品，结构简单，操作方便，只需放置液囊进入胃腔，通过胃肠蠕动即可牵引至空肠，相对于复尔凯空肠管置管一次成功率较高[14]。在本次研究中也仅有2例患者需在内镜协助下完成。
本次研究的不足之处在于研究对象排除了需要机械通气的患者，从某种意义上说相当于排除了部分危重患者，因此结果可能并不适应于所有脑卒中患者；另外，本次研究是一个单中心的研究，样本量也较少，需要多中心、大样本的研究进一步证实。
参考文献
[1] Finlayson O，Kapral M，Hall R，et al． Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]． Neurology，2011，77 (14) : 1338-1345.
[2] 纪风兵，卓超．卒中相关性肺炎的研究进展[J]．广东医学，2012，33（7）：1029－1031．
[3] 董继革，孙丽，李广庆．综合疗法对卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11)：1291—1292．
[4] 谢红梅，王光红，耿艳丽，等．卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203—3205．
[5] 木冬妹，张美芬，杨玉玲.胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用的比较[J].护理学报，2010，(2A)：58-60.
[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[S]．中国全科医学，2011，14 (12)：4013-4017.
[7] 张婧，王拥军，沈彦. 脑卒中后吞咽困难的7种筛选试验的评价研究[J].中国临床康复，2004，8（1）：7-9.
[8] 姚蕴伍，沈雅芬．护理管理与临床护理技术规范[M]．杭州：浙江大学出版社，2004，4．
[9] 郭芸，容桂荣，洪菁，等.液囊空肠导管不同置管方法的临床研究策[J]．护士进修杂志，2010，25(14)：1298-1299.
[10] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49（12）：1075－1078.
[11] 曾荣城，蒋福刚，谢琪.鼻空肠管和鼻胃管在重型颅脑损伤患者早期肠内营养中应用效果的比较[J].中华临床营养杂志，2010，18（6）：355-357.
[12] 罗秀娟，吴萍，林晓芳. 胃管与鼻空肠管肠内营养在严重烧伤患者的应用比较[J].医学理论与实践，2013，10（18）：2433-2434.
[13] Derveris C , Avgerincs C , Lyeras D , et al. Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period[J]. Langenbeeks Arch Surg, 2003,387 (11): 441.
[14] 郑春燕，郑云，胡英.液囊空肠管在呼吸科重症患者早期肠内营养支持中的应用[J].护理学报，2013，16(15):29-30.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2014 年 5月至2015 年 4 月在我院神经内科住院的急性期脑卒中患者80例为研究对象。纳入标准：①具有急性脑梗死或新发脑出血（不包括蛛网膜下腔出血）的临床表现和影像学证据，符合中华医学会神经病学分会制定的诊断标准[6]；②发病时间＜24h；③伴有吞咽障碍且营养风险筛查评分≥3分，需要肠内营养支持。排除卒中前有感染性疾病者；卒中前即有吞咽障碍或需要机械通气者；合并严重消化道疾病如肠梗阻、消化道出血等、严重心肺疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病等患者。其中男性47例、女性33 例；年龄44～83岁，平均(70.61±14.73)岁。本次研究经院伦理委员会批准，并获研究对象或其家属知情同意。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组40 例。两组之间性别、年龄、吸烟、慢性呼吸系统病史、脑卒中史、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale, GCS）评分比较见表1，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
表1 一般临床资料比较
| 变量 观察组 (n=40) 对照组 (n=40) |
|
性别（男/女） 25/15 22/18 年龄/岁 71.71±14.62 69.50±14.81 吸烟/例（%） 15(37.50) 13(32.50) 慢性呼吸系统病史/例（%） 8(20.00) 6(15.00) 脑卒中史/例（%） 6(15.00) 7(17.50) NIHSS评分/分 14.10±6.15 14.45±6.42 GCS评分/分 11.65±1.72 11.85±1.86 |
1.3方法 观察组留置液囊空肠导管，对照组留置普通复尔凯鼻胃管。置管人员均为本科具有护师以上职称的临床护士完成。对照组置管方法同普通胃管留置方法[8]，观察组采用郭芸的液囊空肠管（液囊空肠管(衢州)型号2-B．专利ZL03115803X）改良置管法[9]：将液囊空肠管前端自一侧鼻孔插入胃腔，经红色接口液囊连接口缓慢注入无菌水2～3ml，立即塞紧盖子以防液体外溢。将体外空肠导管固定在鼻翼，把空肠管向外退出15～35cm，空肠导管前端的液囊在胃蠕动下自行将导管送入小肠。观察组有2例患者在消化内科医师内镜协助下置管成功。置管后给予0.9%氯化钠溶液，无特殊不适，应用肠内营养混悬液进行肠内营养。
1.4评价指标 主要评价指标为置管2周后的SAP发生率，次要指标为置管1周、2周时的营养指标血清白蛋白、前白蛋白。住院未满观察时间者随访观察至置管后2周。
1.5 统计学方法 使用SPSS16.0做统计分析。连续变量用均数±标准差（x±s）或中位数表示，两独立样本之间的比较采用t检验或秩和检验。分类变量用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组营养改善情况见表2
表2 两组营养改善情况比较
| 变量 观察组 (n=40) 对照组 (n=40) |
|
白蛋白/g/L 置管前 35.82±5.43 36.66±5.71 置管1周时 37.11±5.62 36.84±5.93 置管2周时 37.76±5.33 37.45±5.25 前白蛋白/mg/L 置管前 243.30±69.62 238.68±60.59 置管1周时 264.55±55.37 270.75±65.39 置管2周时 277.23±59.12 282.36±60.48 |
2.2 两组SAP发生情况 观察组置管2周后发生SAP 5例（12.50%），发生时间中位数为发病后4 d；对照组置管2周后发生SAP 13例（32.50%），发生时间中位数为3 d；两组SAP发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.59，P＜0.05），发生时间中位数比较，差异无统计学意义（u=1.37，P＞0.05）。
3 讨论
急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养支持已成为患者综合治疗的重要组成部分，在维持肠道功能，减少胃肠道缺血坏死，避免代谢紊乱，降低各种并发症的发生率等方面优于肠外营养方式。肠内营养主要通过经鼻留置普通胃管或空肠管两种方式实现。关于两种营养方式的营养效果，不同的研究结果并不完全一致。曾荣城等[11]以重型颅脑损伤患者为研究对象，未发现鼻胃管鼻饲和鼻空肠管鼻饲之间在营养效果方面有差异，但是罗秀娟等[12]认为在严重烧伤患者中使用鼻空肠管鼻饲能较鼻胃管鼻饲更好地改善营养状况。本次研究结果与前者相似，并未发现鼻空肠管鼻饲能更好地改善白蛋白和前白蛋白水平，两组置管前、置管1周时、置管2周时的白蛋白和前白蛋白水平无明显差异（P均＞0.05）。这可能与研究对象的异质性、研究指标的选择和检测时间点不一样有关，需要进一步的评价。
虽然两种营养方式的营养效果无明显差异，但是本研究发现液囊空肠管鼻饲较普通胃管鼻饲能明显减少SAP的发生（P＜0.05），但两组SAP发生时间中位数无明显差异（P＞0.05），考虑与样本量较小有关，需要加大样本量进一步研究。液囊空肠管鼻饲能明显减少SAP发生的原因主要考虑与下列几点有关：①液囊空肠管是由1 根双腔的空肠导管和1 根特制的胃管组合为一体，结构简单，构思巧妙，可将胃内减压和肠内营养同时进行；②根据Derveris等[13]的研究，胃肠道在受到创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃。在应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，但多数情况下小肠的吸收功能仍然存在，因此使用胃管鼻饲，无疑会增加胃内容物返流的机会；③从解剖学上来看，液囊空肠管的置管位置更深，消化道内容物不易通过幽门返流而发生误吸。相对于胃管，空肠管的缺陷在于置管成功率较低，但是液囊空肠管是我国医务工作者自主研发的新产品，结构简单，操作方便，只需放置液囊进入胃腔，通过胃肠蠕动即可牵引至空肠，相对于复尔凯空肠管置管一次成功率较高[14]。在本次研究中也仅有2例患者需在内镜协助下完成。
本次研究的不足之处在于研究对象排除了需要机械通气的患者，从某种意义上说相当于排除了部分危重患者，因此结果可能并不适应于所有脑卒中患者；另外，本次研究是一个单中心的研究，样本量也较少，需要多中心、大样本的研究进一步证实。
参考文献
[1] Finlayson O，Kapral M，Hall R，et al． Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]． Neurology，2011，77 (14) : 1338-1345.
[2] 纪风兵，卓超．卒中相关性肺炎的研究进展[J]．广东医学，2012，33（7）：1029－1031．
[3] 董继革，孙丽，李广庆．综合疗法对卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11)：1291—1292．
[4] 谢红梅，王光红，耿艳丽，等．卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203—3205．
[5] 木冬妹，张美芬，杨玉玲.胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用的比较[J].护理学报，2010，(2A)：58-60.
[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[S]．中国全科医学，2011，14 (12)：4013-4017.
[7] 张婧，王拥军，沈彦. 脑卒中后吞咽困难的7种筛选试验的评价研究[J].中国临床康复，2004，8（1）：7-9.
[8] 姚蕴伍，沈雅芬．护理管理与临床护理技术规范[M]．杭州：浙江大学出版社，2004，4．
[9] 郭芸，容桂荣，洪菁，等.液囊空肠导管不同置管方法的临床研究策[J]．护士进修杂志，2010，25(14)：1298-1299.
[10] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49（12）：1075－1078.
[11] 曾荣城，蒋福刚，谢琪.鼻空肠管和鼻胃管在重型颅脑损伤患者早期肠内营养中应用效果的比较[J].中华临床营养杂志，2010，18（6）：355-357.
[12] 罗秀娟，吴萍，林晓芳. 胃管与鼻空肠管肠内营养在严重烧伤患者的应用比较[J].医学理论与实践，2013，10（18）：2433-2434.
[13] Derveris C , Avgerincs C , Lyeras D , et al. Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period[J]. Langenbeeks Arch Surg, 2003,387 (11): 441.
[14] 郑春燕，郑云，胡英.液囊空肠管在呼吸科重症患者早期肠内营养支持中的应用[J].护理学报，2013，16(15):29-30.