【摘要】  目的  探讨手术前后肾上腺腺瘤型皮质醇增多症（CSA）患者心理状况和生活质量特点。方法 以32例符合条件的CSA患者为研究对象，分别于术前、术后3个月应用症状自评量表和世界卫生组织生存质量测定简表进行心理健康水平和生活质量评估。结果  患者的躯体症状、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对和精神病性评分均高于常模，生活质量各领域评分均低于国内常模。术后躯体症状、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对和精神病性评分均较术前降低，生理领域、心理领域评分较术前升高，但是环境领域、社会领域评分无明显改变。结论  CSA患者心理健康状况和生活质量较差，手术难以全面改善患者的生活质量，长期随访和护理是必要的。
【关键词】 肾上腺腺瘤型皮质醇增多症；心理健康；生活质量
ACTH非依赖性皮质醇增多症是由肾上腺皮质肿瘤或增生自身分泌过量的皮质醇所致，以肾上腺腺瘤型皮质醇增多症(Cushing’s syndrome with adrenaladenoma，CSA)最为多见。国内外研究发现，皮质醇水平增高和精神异常之间关系密切，可导致认知、记忆、情感等方面的异常^[1,2]。另外，皮质醇增多症复杂的临床表现和治疗也会对患者的生活质量造成严重影响^[3]。手术是治疗CSA的主要措施，术后躯体症状和并发症会得到明显改善^[4,5]，但是手术对患者心理健康和生活质量的影响，目前研究极少，因此，本研究拟探讨手术前后CSA患者心理状况和生活质量特点，对于提供针对性的个性化的护理干预措施具有重要意义。
1   资料与方法
1.1 研究对象
以2005年 1月-2015 年1月在我院泌尿外科进行手术治疗的CSA患者32例为研究对象。纳入标准：（1）通过测定血ACTH、24h尿游离皮质醇、大、小剂量地塞米松抑制试验和血皮质醇昼夜节律变化确诊皮质醇增多症，并有相应的影像学诊断和病理学诊断；（2）年龄≥18岁；（3）术后无严重并发症。排除标准：（1）有精神病史、认知障碍者；（2）合并其它严重慢性疾病如恶性肿瘤等；（3）不同意参加研究者。其中男性5例，女性27 例，年龄18-63岁，平均(34.6±14.5)岁，病程4.5年（6个月至13年）。腺瘤切除术10例，患侧肾上腺全切术22例。研究经院伦理委员会批准，研究对象或其家属均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 术前心理健康状况和生活质量评估 患者入院后24h内由专门人员进行术前评估。心理健康状况应用症状自评量表（SCL-90）进行评价，该量表包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、敌对、抑郁、恐怖、偏执、精神病性9个因子，合计90个项目，采用5级（1～5分）评分，得分越高表明心理健康水平越差。生活质量应用世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOQL-BREF）评估，该量表共26个条目，第1、2个条目是总体评价自己的生活质量和健康状况，第3～26个条目评估生理领域、心理领域、社会领域、环境领域4方面。每个条目均采用5级评分法，得分越高，生存质量越好。
1.2.2术后心理健康状况和生活质量评估 术后3个月患者复查时再次应用SCL-90和WHOQOQL-BREF进行评估。未按时复查者及时应用电话、邮件联系，必要时至患者家中进行第二次评估。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。术前指标与国内常模之间的比较采用t检验，手术前后的比较采用重复测量的方差分析。所有的检验均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2   结果
2.1术前心理状况和生活质量
患者心理状况和生活质量特点见表1、2。
表1   研究对象的心理状况特点

变量                患者(n=32)         国内常模          t值      P值

躯体症状            1.69±0.62        1.37±0.48        2.114    0.039 强迫症状            2.09±0.60        1.62±0.58        7.823    0.000 人际关系敏感        1.75±0.22        1.42±0.46        3.417    0.002 抑郁                1.88±0.26        1.50±0.59        5.249    0.000 焦虑                1.72±0.28        1.39±0.43        2.512    0.013 敌对                2.41±0.35        1.36±0.47        9.875    0.000 恐怖                1.30±0.19        1.23±0.41        1.573    0.117 偏执                1.31±0.16        1.27±0.44        1.048    0.319 精神病性            1.66±0.43        1.29±0.42        2.239    0.024

 
表2   研究对象的生活质量特点

变量                患者(n=32)        国内常模         t值        P值

生理领域            58.5±16.7       64.1±18.6        2.162     0.033 心理领域            57.3±15.4       64.0±16.9        2.194     0.028 社会领域            61.2±19.8       64.5±19.6        2.076     0.044        环境领域            59.7±15.3       62.1±16.4        2.135     0.036

2.2 术后心理状况和生活质量
    术后3个月有2例患者失访。剩下的30例患者，术后多个心理评指标分较术前降低，见表3；生活质量方面，认为自己的生活质量为差或很差的患者11例（36.7%），对自己健康状况不满意或非常不满意的患者8例（26.7%），均较前显著降低，生理领域、心理领域评分较术前升高，但是环境领域、社会领域评分无明显改变，见表4。
表3   研究对象手术前后心理状况比较

变量                术前(n=30)        术后(n=30)        F值        P值

躯体症状            1.69±0.62        1.48±0.43       3.045      0.005 强迫症状            2.09±0.60        1.83±0.49       3.645      0.001 人际关系敏感        1.75±0.22        1.57±0.36       2.726      0.013 抑郁                1.88±0.26        1.71±0.48       2.118      0.040 焦虑                1.72±0.28        1.55±0.44       2.334      0.029 敌对                2.41±0.35        1.66±0.40      10.557      0.000 恐怖                1.34±0.19        1.30±0.38       1.313      0.202 偏执                1.31±0.16        1.29±0.37       0.846      0.405 精神病性            1.66±0.43        1.43±0.36       3.408      0.002

 
表4   研究对象手术前后生活质量比较

变量                术前(n=30)       术后(n=30)        F值        P值

生理领域            58.5±16.7       62.3±17.5       2.294      0.037 心理领域            57.3±15.4       60.6±16.2       2.103      0.046 社会领域            61.2±19.8       62.1±19.3       1.128      0.297 环境领域            59.7±15.3       60.8±17.2       0.933      0.340

3   讨论
SCL-90包含有较广泛的心理症状内容，对有心理症状的人有良好的区分能力，并可判断严重程度。本研究应用SCL-90评估CSA患者心理健康状况，发现该类患者多个方面评分均较常模有明显的增加，提示其有广泛的、显著的心理改变。其中尤以敌对、强迫症状和抑郁等心理症状明显，应引起医护人员的重视，强调针对性的护理措施，比如对于抑郁的患者尤其是有自杀倾向的患者应加强监管和教育，避免不良事件的发生，必要的话请临床心理科的医生协助诊治。心理健康状况的改变考虑主要与体内糖皮质激素浓度升高有关，现已发现皮质醇增多症患者大脑内的海马体积有不同程度的减少，且与循环糖皮质激素的浓度呈负相关。此外，慢性激素浓度升高还会降低整个大脑的重量^[6,7]。
本研究同时调查了患者的生活质量，结果发现CSA患者的生活质量的各个领域均显著下降，考虑除了与疾病本身导致的全身性的生理改变有关之外，还与前面所述的显著的心理改变有关，提示CSA疾病对机体影响的复杂性，是一种典型的身心疾病。在以生物-心理-社会医学模式为主导的今天，生活质量是医学研究的热点和临床护理的重点，重视CSA患者的心理、社会评估，对于提高其生活质量具有重要意义。
手术是治疗CSA的主要手段，本研究评价了手术对患者心理健康状况和生活质量的影响，结果发现术后3个月患者的心理健康状况均较术前有所改善，进一步提示糖皮质激素是心理症状的主要原因。在生活质量方面，虽然自我总体评价有明显改善，但是仅表现为生理领域和心理领域的改善，而环境领域、社会领域无明显改变。原因考虑可能与下列几点有关：首先，本研究于术后3个月进行再次评估，评估间期可能较短，某些生理功能和病生改变可能随着体内糖皮质激素浓度的下降较快地改善，但是心理、社会的某些方面可能更难以在短期内改变；其次，患者的某些领域生活质量的下降可能不单纯与糖皮质激素浓度有关，而是一个长期的身心改变的结果，因此，单纯的手术难以在短期全面提高生活质量；再次，前面研究发现，对已治愈的皮质醇增多症患者，部分患者的认知功能仍存在微小损伤，说明先前过量的糖皮质激素对大脑的毒性效应并不完全可逆^[8]。因此，对于术后的患者，长期的随访和针对性的护理仍是有必要的，有助于进一步地改善生活质量，尤其是环境领域和社会领域方面。
总之，本研究表明，CSA患者心理健康状况和生活质量较差，手术难以全面改善患者的生活质量，长期随访和护理是必要的。
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