[摘要]目的：探讨PCA在创伤骨科“无痛病房”创建中的应用效果。方法：分别选择我院上肢创伤和下肢创伤患者200例，并命名为上肢创伤组（U组）和下肢创伤组（L组），并将两者随机等分为术后常规使用静脉镇痛泵（实验组）和术后不带镇痛泵组（由病房医生按WHO癌痛三阶梯治疗，对照组），采用（NRS）和面部表情量表评分法（PRS-R）记录两组的评分结果，发放患者及医生满意度调查表，对两组术后疼痛缓解度、疼痛控制评分及镇痛满意度进行观察和比较。结果：两组术后使用静脉镇痛泵组疼痛评分明显低于术后不带镇痛泵组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。同时，实验组对镇痛的满意度明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PCA能够明显缓解患者术后疼痛，改善患者预后，提高患者及医生镇痛满意度，在骨科无痛病房的创建中值得推广。
    [关键词] PCA；骨科；无痛病房；疼痛
    疼痛是骨科患者，尤其是创伤骨科患者最常见的主诉之一^[1]，疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，术后因疼痛不敢进行功能锻炼容易出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、术后关节强硬等并发症，严重影响手术的预期和术后康复。随着医学的发展和生活水平的不断提高,人们现已将术后镇痛视为减轻病人痛苦,提高生存质量,促进早日康复的一个主要指标。病人自控镇痛泵(patient controlled analgesia ，PCA) 由于其方便、省力、及时、止痛效果好的特点，在临床各学科已得到普遍
应用^[2]。但PCA 在使用过程中出现的诸如胃肠道反应，尿潴留，低血压，呼吸抑制，皮肤瘙痒等不良反应也不容忽视^[3]。本研究针对创伤骨科的急性疼痛患者，在术后镇痛中，通过以PCA为主的镇痛模式，观察其疗效和副反应，同常规三阶梯镇痛方式比较，确定了其在创伤骨科“无痛病房”创建中的应用价值。
1材料与方法
1.1建立标准
1.1.1纳入标准
    （1）年龄15-75岁的四肢骨折病人；（2）闭合、3周内的新鲜骨折；（3）切开复位内固定手术者。
1.1.1排除标准
    （1）年龄≥75岁，严重心肺功能不全，吗啡类药物禁用者；（2）年龄≤14岁，儿童患者；（3）吗啡类药物或NSAIDs类药物过敏者（4）开放性骨折、超过三周的陈旧性骨折患者；（5）骨者保守治疗或经皮微创手术者；（6）合并颅脑、胸腹部损伤者；（7）有慢性疼痛史（8）长期镇痛药使用史（包括吗啡类药物和NSAIDs类药物。
1.2一般资料
    选择2012年10 月～2015 年6 月经本院骨科进行手术的上肢创伤患者（Upper Limb Trauma，U组）200例，并随机等分为两组，U1组100例，为实验组，术后常规使用静脉镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼100ug+NS 100ml；每小时2ml,术后48小时滴完后拔除。U2组100例，为对照组，术后不带镇痛泵，由病房医生按WHO癌痛三阶梯治疗方案给予镇痛。下肢创伤患者（Lower Limb Trauma，L组）200例，随机分为2组：L1组100例，为实验组，术后常规使用硬膜外镇痛泵，泵内药物为左旋罗哌卡因0.15g+地佐辛10mg+NS 100ml；每小时2ml,术后48小时滴完后拔除。L2组100例，为对照组，术后不带镇痛泵，由病房医生按WHO癌痛三阶梯治疗方案给予镇痛。
所有患者术前常规使用NSAIDs类药物(塞来昔布200mg，Bid)口服24-48小时。
1.3方法
1.3.1疼痛评估
    主要采用“数字等级评定量表(NRS)”^[4]进行疼痛评估，用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0分”为无痛，“10分”为最剧烈疼痛，4分以下为轻度痛，4分～7分为中度痛，7分以上为重度痛。对于交流困难不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)进行评估。疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。
1.3.2评估时间点的选择
    术后2小时、6小时、12小时、24小时、36小时分别巡视患者，保持镇痛泵正常工作状态；正确评价疼痛分值，疼痛分值大于4分，进行加药或加用NSAIDs类药物处理。术后48小时拔泵。
1.3.3不良反应监测
    由病房护士对两组患者术后每次巡视时进行不良反应观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压、尿量改变、睡眠情况及是否出现恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、头晕头痛、尿潴留、皮肤搔痒，渗漏，感染等不良反应，并列表登记。
1.3.4满意度测评
    采用我院统一编制的调查表（包括满意、比较满意、一般、不满意四项），调查病人出院时对于疼痛控制的主观满意度及病人主管医生对于疼痛控制的客观满意度测评。
1.4统计分析
    将疗效得分、不良反应发生率，病人、医生满意度分别用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，使用单因素方差分析，组间差异以SNK法进行两两比较；计数资料以率表示使用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。评估PCA泵在创伤骨科术后镇痛中的应用价值。
2结果
2.1术后疼痛评分比较
    术后疼痛评分比较，各观察时相点疼痛评分实验组均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.001)，结果见表1和表2。
表1 U组患者术后疼痛评分比较
Tab.1 Comparison of postoperative pain score in patients with U group

组别	术后2h	术后6h	术后12h	术后24h	术后36h
实验组	5.6±1.1	4.3±1.3	3.5±0.7	3.1±1.2	2.3±0.8
对照组	6.8±0.9	5.8±1.2	5.3±0.8	4.7±0.6	3.9±1.5
t值	8.912	10.132	9.632	8.174	8.268
P值	P<0.05	P<0.05	P<0.05	P<0.05	P<0.05

表2 L组患者术后疼痛评分比较
Tab.2 Comparison of postoperative pain score in patients with L group

组别	术后2h	术后6h	术后12h	术后24h	术后36h
实验组	5.3±0.8	4.6±1.5	3.7±1.1	3.2±0.6	2.3±1.3
对照组	6.9±1.3	5.8±0.8	5.1±1.2	4.2±1.1	3.7±0.6
t值	9.136	8.176	8.199	10.152	9.314
P值	P<0.05	P<0.05	P<0.05	P<0.05	P<0.05

 2.2 术后不良反应监测  
    两组患者术后72h内血压、脉搏、呼吸、尿量等方面与术前无明显改变，恶心呕吐、腹胀、排尿、皮肤瘙痒、肛门排气、头晕头痛等方面, 两组无明显差异, 而伤口疼痛需对症处理及因伤口疼痛引起睡眠困难情况发生率实验组明显低于对照组。说明两组患者的实验组术后镇痛效果满意, 睡眠情况好,结果见表3。
表3 两组病人术后72h不良反应监测情况
Tab.3 Monitoring of adverse reactions in two groups of patients after 72h

体征症状	U组		L组
	实验组	对照组	实验组	对照组
恶心呕吐	3	2	5	7
呼吸抑制	0	0	0	0
低血压	6	7	7	6
腹胀	3	3	2	3
头晕头痛	2	1	3	4
尿潴留	0	0	0	1
皮肤瘙痒	0	0	3	3
伤口感染	0	0	0	0
伤口因痛需要处理	4	13	3	18
伤口疼痛难以入眠	3	19	5	24

2.3满意度测评
    两组病人出院时对于疼痛控制的主观满意度结果显示实验组满意度明显高于对照组，满意率为 ，主管医生对于疼痛控制的客观满意度结果显示实验组高于对照组，满意率为 。结果见表4和表5。
表4两组患者主观满意度测评比较
Tab.4 Comparison of two groups of patients with subjective satisfaction

组别	n	满意	比较满意	一般	不满意
实验组	100	89	3	6	2
对照组	100	71	16	8	5

 
表5两组患者主管医生客观满意度测评结果
Tab.5 Two groups of doctors of objective satisfaction survey results

组别	n	满意	比较满意	一般	不满意
实验组	100	92	4	4	0
对照组	100	76	21	2	1

 
3讨论
美国疼痛学会已将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征^[5]。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，促进康复进程。因此，疼痛管理已成为骨科病房护理管理的重要内容之一。为了提升医生护士疼痛管理理念，改变“手术后疼痛是正常的”陈旧观念，保证疼痛治疗的有效性，更早的开展康复训练，改善愈后，国内于2009年开始，借鉴国际疼痛管理经验，各地相继创建“骨科无痛病房”，尽可能地减少病人的痛苦，使病人轻松度过治疗过程。
目前，骨科无痛病房的开展多限于进行关节置换的关节外科，在创伤骨科中未见推广报告，其实创伤骨科病人由于骨折进院，术前术后疼痛均剧，“创伤骨科无痛病房”的建立更为重要，更有利于病人治疗与康复，增加患者和医生的满意率。真正达到患者住院期间的无痛或微痛也是目前麻醉镇痛学研究的主要趋势。
PCA（病人自控镇痛泵）在国内外应用十余年，因其能有效地维持麻醉药物的血药浓度，缓解疼痛，又不限制肢体的活动，而被麻醉医师广泛用于术后镇痛。骨科无痛病房的管理至今在国内外没有正式将PCA引入，本研究将PCA在创伤骨科病人中的直接应用，打破了阶梯治疗的常规顺序，直接从“塔尖”开始镇痛，在定时定量的控制下，必要时可结合NSAIDs一起使用，从分析结果看可使镇痛更有效、更安全，患者及医生更满意。
参考文献：
[1]张婧，常建琪，贺秀丽.骨科围手术期患者的无痛护理[J].延安大学学报,2012,10(1):70-72
[2]杨庆耿,王家双.自控镇痛泵和单次注药用于妇产科术后止痛的比较分析[J].广州医药,2000,31(2):48-49
[3]黄盛辉，胡旭东，何仁亮.两种不同术后硬膜外腔自控镇痛方法的比较研究[J].临床医学工程，2011,18（4）：536-538
[4]吴翠英.无痛治疗新概念[J].内蒙古中医药,2011,36(1):132-133
[5]Lynch M，Pain as the fifth vital sign［J］. J Intraven Nurs，2001，24( 2) :85－94.