[摘要]目的：探讨不同方案在下肢多发骨折术后治疗中的镇痛效果。方法：选择2013年1月至2015年6月下肢多发骨折手术治疗的患者200例，采用随机临床对照的方法均分为2组，两组患者手术结束前15min均静注5μg舒芬太尼；随后，观察组使用静脉自控镇痛泵（舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+Ns200ml）镇痛，对照组使用静脉自控镇痛泵（舒芬太尼100μg+盐酸羟考酮10mg+Ns200ml）镇痛。观察记录患者术后生命体征变化，采用疼痛数字评分法（NRS）和面部表情量表评分法（FRS）对两组患者进行疼痛强度评分并记录结果；统计两组患者镇痛治疗后恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率，并进行比较分析；统计48h内两组患者在各时间段内的按压次数。结果：与对照组比较，术后6h及12h观察组患者疼痛强度明显较高（P＜0.05），但随着给药次数的增加，两组患者疼痛强度趋于无明显差异（P＞0.05）。除部分患者血压偏低外，其余两组患者的平均动脉压和心率等生命体征相比较均无统计学意义（P＞0.05）。观察组的不良反应发生率明显低于对照组（23%&31%）。结论：氟比洛芬酯注射液联合舒芬太尼用于下肢多发骨折患者术后的镇痛效果较好，适于临床推广应用。
    [关键词]下肢多发骨折；静脉自控镇痛；方法比较；疗效分析
创伤性骨折是骨科常见疾病，特别是下肢多发骨折往往伴有多发性损伤，如腹腔脏器损伤、失血性休克等，严重者将危及生命。外科手术治疗是现有最为理想的治疗手段。然而手术造成的组织损伤或机体动员各系统恢复损伤所带来的术后疼痛，不但给患者带来了肉体上和精神上的痛苦,而且也不利于疾病的恢复,使病人身心受到影响。术后应用药物镇痛治疗，效果虽然很好，但市面上的镇痛药物种类繁多，很多药物副作用大，费用高。合理有效的选择镇痛药物，不仅可以有效地降低患者术后的疼痛，改善患者身体状况，而且可以降低治疗费用，节省有效的医疗资源。理想的镇痛药物应具备起效迅速、高效镇痛、不产生耐药性和成瘾性、不良反应小等特点。本研究对术后采用芬太尼联合氟比洛芬酯或盐酸羟考酮两种方案的镇痛效果进行对比分析，以其有效的指导临床合理用药。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院在2013年1月至2015年6月收治的200例下肢多发骨折手术患者为研究对象，同时应排除有严重的心、血管功能障碍疾病的患者。将所有患者按照随机临床对照的方法分为观察组（100例）和对照组（100例），观察组中男62例，女38例，患者平均年龄（42±5.2）岁，其中中度疼痛23例,重度疼痛77例；对照组中男60例，女40例，患者平均年龄（40±5.9）岁，其中中度疼痛26例,重度疼痛74例；两组患者在性别、年龄以及疼痛强度等一般资料方面差异具有均衡性，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者手术结束前15min均静注5μg舒芬太尼，两组患者手术结束后将静脉导管连接于镇痛输注泵(美国赫士睿公司生产),泵内置麻醉药200ml(其中观察组为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+Ns200ml；对照组为舒芬太尼100μg+盐酸羟考酮10mg+Ns200ml)。泵设定参考值:单次给药剂量(blousdose)均为2ml;锁定时间(Lockouttime，LT)即2次注药间隔均为30min。当病人疼痛时按下按钮即启动PCA泵注药止痛，PCA泵保留时间根据个人情况而定。
1.3观察指标及疗效判定标准
术后疼痛评估要求与生命体征测量同步进行(由护士查房时完成)，一般6h一次，必要时根据患者情况增加评估次数。以术后6h、12h、18h、24h、48h作为评估点，计算平均疼痛分值。（1）文化程度相对较高的患者应用“数字等级评定量表（NRS）”，由患者自述疼痛程度：以0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛；“10”为最剧烈疼痛；1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4~6为中度疼痛（疼痛影响睡眠）；7~10为重度疼痛（疼痛导致难以睡眠）。（2）老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者应用面部表情量表评分法（FRS-R）：该方法是由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。见图1。同时记录各组患者恶心、呕吐等不良反应的发生率。
 
1.4统计学处理
使用SPSS16.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（`x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ²检验，P＜0.05表示具有统计学差异。
2结果
2.1两组患者疼痛强度对比
术后两组患者清醒（术前麻醉已得到缓解）时的疼痛强度分别为5.04±1.09和5.01±1.23，t检验两组差异无统计学意义(P>0.05)。记录用药后各时间点的疼痛强度（平均疼痛分值），并进行统计学分析。结果显示：术后6h及12h对照组优于观察组（P＜0.05），但是随着镇痛时间的延长，观察组与对照组整体上无明显差异(P>0.05)，详见表1。
表1两组患者疼痛强度比较
Tab.1 Comparison of pain intensity for two groups of patients

评估点	观察组	对照组
6h	3.23±0.45*	2.24±0.59*
12h	3.54±0.64*	2.35±0.71*
18h	2.86±0.43	2.33±0.42
24h	2.67±0.36	2.15±0.30
48h	2.79±0.28	2.46±0.27

*P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.2两组患者生命体征异常比较
观察组与对照组主要生命体征异常为呼吸困难、低血压及心动过缓，观察组生命体征异常者总人数为5人，对照组生命体征异常者总人数为6人，两组患者生命体征异常者总人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。
表2两组患者异常生命体征比较
Tab.2 Comparison of abnormal vital signs for two groups of patients

异常体征	观察组	对照组
呼吸困难	0	1
低血压	3	3
心动过缓	2	2
总人数	5	6

2.3两组患者不良反应比较
观察组与对照组主要不良反应为皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕及嗜睡，所有不良反应对症治疗并未影响继续用药。对不良反应总人次经统计学分析，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
表3两组患者不良反应的比较
Tab.3 Comparison of adverse reactions for two groups of patients

不良反应	观察组	对照组
皮肤瘙痒	2*	6*
恶心	8	7
呕吐	8	9
头晕	4	4
嗜睡	1*	5*
总人次	23（23%）*	31（35%）*

*P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.4两组各时间段按压次数的比较
观察组总按压次数明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。
表4 两组各时间段按压次数的比较
Tab.4 Comparison of pressing times for two groups

组别	时间段				总按压次数
	0～6h	6～12h	12～24h	24～48h
观察组	0.84±0.75*	1.53±0.44*	1.74±0.36	3.12±0.55	7.34±0.84*
对照组	0.32±0.48*	1.01±0.35*	1.49±0.28	2.31±0.47	4.68±0.97*

*P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3讨论
    疼痛对于患者术后康复具有很大影响，是患者因手术组织损伤所致心理、生理的综合性反应^[1]。随着时代的进步，疼痛逐渐被认识，被称为第五生命体征。下肢多发骨折手术患者，术后疼痛剧烈,严重的影响患者围手术期的睡眠、休息、食欲,从而全面影响患者的生活质量。积极有效的术后镇痛治疗可以消除或减轻患者的痛苦，促进患者康复，缩短住院时间，能够降低手术病死率及并发症。
舒芬太尼属于阿片受体激动剂，为强效镇痛药物，起效快、镇痛效果好、心血管系统稳定性高，广泛用于术后镇痛。舒芬太尼是一种高选择性的u受体激动剂，其亲脂性约为芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大（镇痛效价约为芬太尼的5～10倍）^[2]，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）^[3]，具有更持久的镇痛效果，非常适用于术后镇痛。然而，舒芬太尼不良反应发生率较高，且具有免疫抑制作用。有研究^[4]指出，舒芬太尼可能会导致患者出现恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。因此在术后镇痛治疗中常将其与吗啡、羟考酮等强阿片类药物及非甾体抗炎药等联合应用，以其取长补短减少各自的不良反应。
盐酸羟考酮是μ和κ受体激动剂，其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂，等效止痛作用强度为吗啡的１～２倍，其他药理作用包括抗焦虑、镇痛、止咳、平滑肌作用等，镇痛无封顶效应。由于其κ受体激动作用，因而认为对内脏痛有较之单纯μ受体激动剂更好的镇痛效果，对内脏痛镇痛作用优于吗啡，还可以减轻其他阿片类药物引起的瘙痒症状^[5]。
氟比洛芬属于非甾体类抗炎药（NSAIDS），是丙酸类非选择性环氧合酶（COX）抑制剂，具有解热、镇痛及抗炎作用。氟比洛芬酯为氟比洛芬的前体药，具有靶向镇痛作用,通过在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成,降低手术创伤引起的痛觉过敏状态^[6]。但是，氟比洛芬酯作为非甾体类抗炎药其镇痛作用具有“封顶效应”，单独使用通常无法充分缓解大手术后早期的疼痛，常作为阿片类药物有效的辅助镇痛剂，与阿片类药物联用可减少不良反应，减少二者的使用剂量，增强镇痛作用。
本研究对舒芬太尼分别联合盐酸羟考酮、氟比洛芬酯应用于下肢多发骨折术后镇痛临床效果进行对比分析，两组患者疼痛程度对比显示在术后患者清醒后6h、12h对照组明显优于观察组，但随着时间的延长，两组镇痛效果趋于等效。两组患者不良反应对比显示观察组的不良反应发生率明显低于对照组。PCA按压次数对比显示观察组在0～6h及6～12h范围内及总按压次数明显高于对照组，这与镇痛效果对比结果相一致，说明在药物浓度一定的情况下，随着观察组按压次数的增多，两者镇痛强度趋于等效。综上所述，在下肢多发骨折的术后镇痛中，舒芬太尼联合氟比洛芬酯镇痛效果显著，不良反应发生率低，同时，氟比洛芬酯较盐酸羟考酮价格便宜，减少了患者的经济负担，适于临床推广应用。
4参考文献
［1］倪洋林.地佐辛联合舒芬太尼在术后镇痛中的疗效分析[J].中国当代医药,2013,20(21):95-97
［2］孙大金，杭燕南.实用麻醉学[M].上海：中国医药科技出版社.2001，96-99
［3］石海霞，胡雅娟.不同计量舒芬太尼用于妇科开腹手术术后镇痛的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（2）:195-196
［4］WHITE P F. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery[J]. Anesth Analg, 2002, 94(3): 577-585
［5］徐建国. 盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（5）：511-513
［6］吴卫东，姜春南，邵钢等. 术后镇痛中氟比洛芬酯对吗啡用量及效果的影响[J]. 江苏医药，2011，37（15）：1793-1795