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水胶体敷料联合青敷膏预防中心静脉导管相关性感染的临床研究
【摘要】 目的 使用3M敷料与康惠尔水胶体透明敷料进行中心静脉置管的固定，探讨水胶体敷料在预防神经外科中心静脉导管细菌定植和细菌感染中的效果。方法 选取2012年6月至2015年3月到我院神经外科住院患者共470名,按照随机数字表法分为对照组230例置管患者，共留置34500个导管留置日和实验组240例患者，共留置23400个导管留置日。对照组在中心静脉置管后采用3M敷料进行导管固定，实验组则在中心静脉置管后采用水胶体敷料进行导管固定。比较两组敷料在预防导管病原菌定植，导管相关性感染和导管相关性血源性感染，皮肤病原菌定植的效果。同时比较两组敷料的皮肤安全性。结果 与3M透明敷料相比，水胶体透明敷料可以有效降低导管相关性感染，导管相关性血源性感染以及皮肤病原菌定植的发生率 (P<0.05)。但是在导管病原菌定植方面，水胶体透明敷料并不优于3M透明敷料。结论 水胶体敷料可以有效预防神经外科中心静脉导管细菌定植和细菌感染。且具有良好的皮肤安全性。
【关键词】 中心静脉导管; 水胶体敷料; 导管病原菌定植; 导管相关性感染; 导管相关性血源性感染
神经外科病人由于病情重、病程长，因此需要长期输注高渗性液体，肠外营养液以及相关的血液制品。然而，上述的液体对静脉的刺激性较大。所以，中心静脉置管（Central venous catheters, CVCs）在神经外科的病人当中得到广泛应用。然而，中心静脉置管的使用和导管病原菌定植，导管相关性感染(Catheter-related infections, CRIs)以及导管相关性血源性感染(Catheter-related bloodstream infections，CR-BSIs)密切相关[1-3]。与此同时，导管病原菌定植和导管相关性的感染不仅和严重的并发症相关而且会引起住院费用的增加[4, 5]。因此，根据目前国际指南的推荐，抗感染的透明敷料的使用被认为是预防病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的重要手段[6]。3M HP TegadermTM敷料是3M公司生产的高潮气透过率的产品。该产品已经被证实可以降低CVC置管的感染[7]。然而，在临床应用的过程中发现，3M透明敷料存在易卷边脱落、导管出口红肿、局部皮肤过敏等问题。因此，一些新型的水胶体敷料被开发并应用于临床当中[8]。但是，目前仍然缺乏临床数据支撑新型的水胶体敷料在预防导管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs当中的效果。因此，本课题使用3M HP TegadermTM敷料与康惠尔水胶体透明敷料进行CVC的固定，比较两组敷料在预防导管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs的效果，旨在为患者合理的选择中心静脉导管固定敷料提供循证护理学依据。
一、对象与方法
1．研究对象：选取2012年6月至2015年3月到我院神经外科住院患者共470名。所有患者均签署了知情同意书，并且本次的随机对照试验方案获得我院伦理委员会的批准。纳入标准：（1）患者年龄大于18岁；（2）所有患者都是首次接受CVC置管，每位患者只有一条CVC。参照已有文献[9]，本次研究仅纳入置管部位在锁骨下静脉的患者。（3）CVC留置天数大于3天（4）置管过程都在我院神经外科内完成。排除标准：（1）排除有精神疾患的患者，妊娠妇女等；（2）患者对于水胶体敷料过敏。将符合纳入标准的470名患者按照随机数字表法生成随机数字序列。随机数字序列放于密封的信封当中，当患者入组时拆开信封。根据以上方法，分为对照组230例和试验组240例。对照组中有男性145例，女性85例，平均年龄（60.34±4.56）岁，置管天数（11.23±3.24）天。在基础疾病方面，脑肿瘤72例，脑血管意外40例，脑创伤33例。试验组中有男性160例，女性80例，平均年龄（60.25±5.26）岁，置管天数（11.34±1.27）天。在基础疾病方面，脑肿瘤78例，脑血管意外43例，脑创伤39例。 两组患者在年龄，性别，疾病种类，置管天数，医生穿刺经验，CVC输注液体种类等一般资料比较,差异无统计学意义(P >0. 05),具有可比性,见表1。
表1 3M透明薄膜敷料组和康惠尔水胶体透明敷料组病人和导管的基线资料
2.方法：对照组：整个CVC的置管过程以及护理都参照美国关于深静脉置管感染预防指南[10]。包括提供最大限度的无菌屏障（无菌巾的铺设,外科手消毒,口罩，帽子，无菌手套，和无菌手术衣）。穿刺点部位采用0.5％聚维酮碘溶液消毒，之后在用灭菌注射用水冲洗，并用无菌纱布擦干。穿刺成功后穿刺点继续采用聚维酮碘和酒精溶液对穿刺部位进行按压至少1分钟。在穿刺完成后，根据CVC贴膜更换标准化方案[11]，采用美国3M公司生产的3M HP TegadermTM敷料（规格为9546HP）进行薄膜敷料护理。同时，在24小时，3天，以及7天后分别进行3M透明薄膜敷料的更换。之后，每7天更换一次3M透明薄膜敷料。如果出现敷料松动、污染等随时更换敷料。试验组：和对照组相类似，在穿刺完成后，根据CVC贴膜更换标准化方案，采用康乐保公司生产的康惠尔水胶体透明敷贴（规格为3533）进行薄膜敷料护理。整个更换敷料的频率和3M透明敷料一致。由于3M透明敷料和水胶体敷料在外观上存在区别，因此本次随机对照试验无法做到实施者盲。但是，对于成功留置CVC后皮肤的观察由未参与此次课题的皮肤科专科医师进行观察。CVC拔管的决定由神经外科专科医师做出，导管尖端的采集流程参考已经发表的文献[12]。同时，在拔管后使用营养琼脂板对穿刺部位的皮肤进行5秒钟的按压。样本采集完成后，尖端培养管和营养琼脂板立即送微生物室检验。此外，如果怀疑导管相关性的感染，至少对患者进行一次外周血培养的抽取。
3.观察指标：主要评价指标：(1)导管病原菌定植[13, 14]：定量导管尖端培养至少有1000CFU/mL，但是没有临床感染的证据。(2) CRIs[13, 14]：①发热达到38.5°C以上，②定量导管尖端培养至少有1000CFU/mL，③在导管拔出之后，临床感染征象消失。④ 缺乏其它感染的临床证据和特点。(3) CR-BSIs[13, 14]: ①在导管拔出之前48小时内至少一次外周血培养阳性，②定量导管尖端培养出类似的阳性菌群，或者比外周血培养出现阳性结果时间早2小时。③没有其它的临床感染能够解释此次的血培养阳性结果。上述结局指标采用感染发生率来表示，计算公式为：感染病例数/ 总留置天数×1 000。次要评价指标：(1) 皮肤病原菌定植发生数，(2) 皮肤表现异常数。
4.统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。皮肤病原菌定植发生数，和皮肤表现异常数等计数资料采用卡方检验或者Fisher精确检验。采用log-rank法，用风险比(Hazard Ratios,HR),95%的可信区间（Confidence Interval,CI）和Kaplan-Meier曲线图表示随住院天数增加，两种不同敷料对导管病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的影响。P＜0.05 为具有统计学意义。
二、结果
1. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为13.28/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为15.42/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面并没有发现显著的统计学意义([HR], 1.17; 95%CI,0.49-2.80; P=0.73)。（见表2,图1）
2. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性感染发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为0.6/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为1.1/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低导管相关性感染的发生率，具有统计学意义([HR], 11.88; 95%CI,1.72-18.79; P=0.01)。（见表2,图1）
3. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性血源性感染发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为0.8/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为1.6/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低导管相关性感染的发生率，具有统计学意义([HR], 5.24; 95%CI,1.13-24.82; P=0.03)。（见表2,图1）
表2 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植，导管相关性感染以及血源性感染发生率的比较
图 1. (A) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植的累积危险度比较。(B) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性感染的累积危险度比较。(C) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性血源性感染的累积危险度比较。
4． 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于皮肤病原菌定植发生例数的比较：实验组240例置管患者，有27例患者在琼脂板上发现有1-9CFUs菌落，有31例患者在琼脂板上发现有10-99CFUs菌落，有10例患者在琼脂板上发现有超过100CFUs菌落，发生皮肤病原菌定植总数为68例。对照组230例置管患者，有25例患者在琼脂板上发现有1-9CFUs菌落，有44例患者在琼脂板上发现有10-99CFUs菌落，有27例患者在琼脂板上发现有超过100CFUs菌落，发生皮肤病原菌定植总数为96例。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低皮肤病原菌定植的例数，具有统计学意义(X2=9.29，P=0.01)。（见表3）
表3 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤病原菌定植发生例数的影响
5． 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于皮肤表现异常例数的比较：实验组240例置管患者，有20例患者出现皮肤轻度红肿，有8例患者出现皮肤红肿明显，有1例患者皮肤出现丘疹水泡，发生皮肤异常总例数为29例。对照组230例置管患者，有24例患者出现皮肤轻度红肿，有10例患者皮肤出现皮肤红肿明显，有2例患者皮肤出现丘疹水泡，发生皮肤异常总例数为36例。3M透明薄膜敷料与康惠尔水胶体透明敷料在皮肤表现异常的例数方面没有明显的统计学意义(X2=1.23，P=0.30)。（见表4）
表4 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤表现异常发生例数的影响
讨论
目前，我国许多学者就水胶体敷料在PICC导管固定中的应用展开研究。结果发现，水胶体敷料可以降低PICC置管后局部接触性皮炎的发生率，减少了局部皮肤感染、渗血的危险[15]。但是，先前的研究并没有关注于导管病原菌定植，CRIs，CR-BSIs等方面。因此，与之前的研究相比，本次研究为水胶体透明敷料预防导管相关性感染方面提供了循证护理学依据。
导管病原菌定植作为主要结局指标之一不仅和CRIs以及CR-BSIs的发生密切相关还可以在某种程度上替代CR-BSIs来预测导管相关性感染[16, 17]。然而在本次研究中我们发现，与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面并没有显著的统计学意义。我们的结论和Timsit等学者先前发表的一项随机对照试验不一致[18]。探究原因，我们发现，本次的研究纳入创伤的患者比例较先前研究少。同时，本次研究纳入的CVC置管为锁骨下静脉置管。而Timsit的研究中锁骨下静脉置管仅占所有置管中的35%，绝大部分的置管为股静脉置管。根据先前的循证医学证据显示，与锁骨下静脉置管相比，股静脉置管会导致更高比例的导管病原菌定植，以及革兰氏阳性菌的感染[19, 20]。因此，本次研究中导管病原菌定植发生比例的基线值低于Timsit的研究，可能可以解释水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面没有优于3M透明薄膜敷料。
CRIs以及CR-BSIs的发生和CVC置管密切相关。在美国，每年大约有500万的ICU患者会进CVC导管置管。而这些人群当中又会有8万人置管后感染了CRIs以及CR-BSIs[21]。随着抗感染透明敷料的规范使用，CR-BSIs的发生率已经下降到2/千导管留置日[22]。本次研究当中，无论是水胶体透明敷料还是3M透明薄膜敷料，CRIs以及CR-BSIs的发生率都低于2/千导管留置日，与之前研究相符合。而在本次研究中，与3M透明薄膜敷料相比，水胶体透明敷料可以显著降低CRIs以及CR-BSIs的发生率。探讨原因我们发现，首先，作为高分子材料，水胶体透明敷料可以溶解纤维蛋白，保证局部组织的正常代谢，改善局部的血液循环，阻隔细菌入侵，从而降低厌氧菌感染的危险[23]。其次，与3M透明敷料相比，水胶体透明敷料对皮肤局部环境温湿度的调节，对渗液及汗液的吸收，以及对炎性因子抑制等方面可能更为优异[24]。除此之外，体外实验已经证明：水胶体透明敷料具有抗菌，减少病原微生物定植的功能[25]。结合本次的研究以及已经发表的文献我们发现，水胶体透明敷料可以有效减少中心静脉置管位置皮肤病原菌的定植。而皮肤病原菌定植的例数又与CRIs以及CR-BSIs的发生率密切相关[26]。因此，水胶体透明敷料可能通过抑制皮肤病原菌的定植从而减少CRIs以及CR-BSIs的发生。
本次研究通过皮肤科专科医师的视角观察了3M透明薄膜敷料和水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤的影响。我们发现，水胶体透明敷料并不会增加皮肤过敏，接触性皮炎等皮肤并发症的发生率，显示出良好的安全性。探究原因，可能与水胶体透明敷料采用以强亲水性的甲基纤维素钠、人造橡胶为主要制造原料，具有柔软性，与皮肤顺应性好等特点相关[27]。
综上所述，本课题使用3M HP TegadermTM敷料与康惠尔水胶体透明敷料对神经外科患者进行CVC的固定，发现与3M透明敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以有效降低CRIs，CR-BSIs以及皮肤病原菌定植的发生率。但是在导管病原菌定植方面，水胶体透明敷料并不优于3M透明敷料。此外，与3M透明敷料相比，水胶体透明敷料并不会增加皮肤过敏，接触性皮炎等皮肤并发症的发生率，显示出良好的安全性。然而，本次研究仅仅是一个单中心研究，且由于课题时间有限，并未纳入更多患者。因此，未来希望有更多的中心参与相关研究，纳入更多的受试者进一步探索水胶体透明敷料对导管相关性感染的效果。
参考文献
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【关键词】 中心静脉导管; 水胶体敷料; 导管病原菌定植; 导管相关性感染; 导管相关性血源性感染
神经外科病人由于病情重、病程长，因此需要长期输注高渗性液体，肠外营养液以及相关的血液制品。然而，上述的液体对静脉的刺激性较大。所以，中心静脉置管（Central venous catheters, CVCs）在神经外科的病人当中得到广泛应用。然而，中心静脉置管的使用和导管病原菌定植，导管相关性感染(Catheter-related infections, CRIs)以及导管相关性血源性感染(Catheter-related bloodstream infections，CR-BSIs)密切相关[1-3]。与此同时，导管病原菌定植和导管相关性的感染不仅和严重的并发症相关而且会引起住院费用的增加[4, 5]。因此，根据目前国际指南的推荐，抗感染的透明敷料的使用被认为是预防病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的重要手段[6]。3M HP TegadermTM敷料是3M公司生产的高潮气透过率的产品。该产品已经被证实可以降低CVC置管的感染[7]。然而，在临床应用的过程中发现，3M透明敷料存在易卷边脱落、导管出口红肿、局部皮肤过敏等问题。因此，一些新型的水胶体敷料被开发并应用于临床当中[8]。但是，目前仍然缺乏临床数据支撑新型的水胶体敷料在预防导管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs当中的效果。因此，本课题使用3M HP TegadermTM敷料与康惠尔水胶体透明敷料进行CVC的固定，比较两组敷料在预防导管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs的效果，旨在为患者合理的选择中心静脉导管固定敷料提供循证护理学依据。
一、对象与方法
1．研究对象：选取2012年6月至2015年3月到我院神经外科住院患者共470名。所有患者均签署了知情同意书，并且本次的随机对照试验方案获得我院伦理委员会的批准。纳入标准：（1）患者年龄大于18岁；（2）所有患者都是首次接受CVC置管，每位患者只有一条CVC。参照已有文献[9]，本次研究仅纳入置管部位在锁骨下静脉的患者。（3）CVC留置天数大于3天（4）置管过程都在我院神经外科内完成。排除标准：（1）排除有精神疾患的患者，妊娠妇女等；（2）患者对于水胶体敷料过敏。将符合纳入标准的470名患者按照随机数字表法生成随机数字序列。随机数字序列放于密封的信封当中，当患者入组时拆开信封。根据以上方法，分为对照组230例和试验组240例。对照组中有男性145例，女性85例，平均年龄（60.34±4.56）岁，置管天数（11.23±3.24）天。在基础疾病方面，脑肿瘤72例，脑血管意外40例，脑创伤33例。试验组中有男性160例，女性80例，平均年龄（60.25±5.26）岁，置管天数（11.34±1.27）天。在基础疾病方面，脑肿瘤78例，脑血管意外43例，脑创伤39例。 两组患者在年龄，性别，疾病种类，置管天数，医生穿刺经验，CVC输注液体种类等一般资料比较,差异无统计学意义(P >0. 05),具有可比性,见表1。
表1 3M透明薄膜敷料组和康惠尔水胶体透明敷料组病人和导管的基线资料
|
对照组 3M透明薄膜敷料 （n=230） |
试验组 康惠尔水胶体透明敷料（n=240） |
T值/ X2值 | P值 | |
|
年龄 (`x±S) |
60.34±4.56 | 60.25±5.26 | 0.2 | 0.84 |
| 男性人数 | 145 | 160 | 0.68 | 0.40 |
|
疾病种类 脑肿瘤 脑血管意外 脑创伤 |
72 40 33 |
78 43 39 |
0.08 0.02 0.59 |
0.78 0.88 0.44 |
|
置管天数 (`x±S) |
11.23±3.24 | 11.34±1.27 | 0.49 | 0.63 |
|
穿刺医生经验 ≥50次 |
152 | 165 | 0.01 | 0.94 |
|
CVC输注液体 抗生素输次数 全血细胞输注次数 全肠外营养输注次数 |
76 37 35 |
87 30 39 |
1.12 1.24 0.01 |
0.29 0.21 0.92 |
2.方法：对照组：整个CVC的置管过程以及护理都参照美国关于深静脉置管感染预防指南[10]。包括提供最大限度的无菌屏障（无菌巾的铺设,外科手消毒,口罩，帽子，无菌手套，和无菌手术衣）。穿刺点部位采用0.5％聚维酮碘溶液消毒，之后在用灭菌注射用水冲洗，并用无菌纱布擦干。穿刺成功后穿刺点继续采用聚维酮碘和酒精溶液对穿刺部位进行按压至少1分钟。在穿刺完成后，根据CVC贴膜更换标准化方案[11]，采用美国3M公司生产的3M HP TegadermTM敷料（规格为9546HP）进行薄膜敷料护理。同时，在24小时，3天，以及7天后分别进行3M透明薄膜敷料的更换。之后，每7天更换一次3M透明薄膜敷料。如果出现敷料松动、污染等随时更换敷料。试验组：和对照组相类似，在穿刺完成后，根据CVC贴膜更换标准化方案，采用康乐保公司生产的康惠尔水胶体透明敷贴（规格为3533）进行薄膜敷料护理。整个更换敷料的频率和3M透明敷料一致。由于3M透明敷料和水胶体敷料在外观上存在区别，因此本次随机对照试验无法做到实施者盲。但是，对于成功留置CVC后皮肤的观察由未参与此次课题的皮肤科专科医师进行观察。CVC拔管的决定由神经外科专科医师做出，导管尖端的采集流程参考已经发表的文献[12]。同时，在拔管后使用营养琼脂板对穿刺部位的皮肤进行5秒钟的按压。样本采集完成后，尖端培养管和营养琼脂板立即送微生物室检验。此外，如果怀疑导管相关性的感染，至少对患者进行一次外周血培养的抽取。
3.观察指标：主要评价指标：(1)导管病原菌定植[13, 14]：定量导管尖端培养至少有1000CFU/mL，但是没有临床感染的证据。(2) CRIs[13, 14]：①发热达到38.5°C以上，②定量导管尖端培养至少有1000CFU/mL，③在导管拔出之后，临床感染征象消失。④ 缺乏其它感染的临床证据和特点。(3) CR-BSIs[13, 14]: ①在导管拔出之前48小时内至少一次外周血培养阳性，②定量导管尖端培养出类似的阳性菌群，或者比外周血培养出现阳性结果时间早2小时。③没有其它的临床感染能够解释此次的血培养阳性结果。上述结局指标采用感染发生率来表示，计算公式为：感染病例数/ 总留置天数×1 000。次要评价指标：(1) 皮肤病原菌定植发生数，(2) 皮肤表现异常数。
4.统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。皮肤病原菌定植发生数，和皮肤表现异常数等计数资料采用卡方检验或者Fisher精确检验。采用log-rank法，用风险比(Hazard Ratios,HR),95%的可信区间（Confidence Interval,CI）和Kaplan-Meier曲线图表示随住院天数增加，两种不同敷料对导管病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的影响。P＜0.05 为具有统计学意义。
二、结果
1. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为13.28/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为15.42/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面并没有发现显著的统计学意义([HR], 1.17; 95%CI,0.49-2.80; P=0.73)。（见表2,图1）
2. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性感染发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为0.6/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为1.1/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低导管相关性感染的发生率，具有统计学意义([HR], 11.88; 95%CI,1.72-18.79; P=0.01)。（见表2,图1）
3. 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性血源性感染发生率的比较：实验组240例置管患者，共留置23400 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为0.8/ 千导管留置日；对照组230例置管患者，共留置34500 个导管留置日，导管病原菌定植的发生率为1.6/ 千导管留置日（见表2）。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低导管相关性感染的发生率，具有统计学意义([HR], 5.24; 95%CI,1.13-24.82; P=0.03)。（见表2,图1）
表2 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植，导管相关性感染以及血源性感染发生率的比较
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对照组 3M透明薄膜敷料 （n=230） |
试验组 康惠尔水胶体透明敷料（n=240） |
风险比 （95%可信区间） |
P值 |
| 导管病原菌定植 | 15.42 | 13.28 |
1.17 (0.49-2.80) |
0.73 |
| 导管相关性感染 | 1.1 | 0.6 |
11.88 (1.72-18.79) |
0.01 |
| 导管相关性血源性感染 | 1.6 | 0.8 |
5.24 (1.13-24.82) |
0.03 |
图 1. (A) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管病原菌定植的累积危险度比较。(B) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性感染的累积危险度比较。(C) 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管引起导管相关性血源性感染的累积危险度比较。
4． 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于皮肤病原菌定植发生例数的比较：实验组240例置管患者，有27例患者在琼脂板上发现有1-9CFUs菌落，有31例患者在琼脂板上发现有10-99CFUs菌落，有10例患者在琼脂板上发现有超过100CFUs菌落，发生皮肤病原菌定植总数为68例。对照组230例置管患者，有25例患者在琼脂板上发现有1-9CFUs菌落，有44例患者在琼脂板上发现有10-99CFUs菌落，有27例患者在琼脂板上发现有超过100CFUs菌落，发生皮肤病原菌定植总数为96例。与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以显著降低皮肤病原菌定植的例数，具有统计学意义(X2=9.29，P=0.01)。（见表3）
表3 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤病原菌定植发生例数的影响
|
对照组 3M透明薄膜敷料 （n=230） |
试验组 康惠尔水胶体透明敷料（n=240） |
X2值 |
P值 | |
 1-9CFUs/板 |
25 | 27 | ||
|
10-99CFUs/板 |
44 | 31 | ||
| ≥100CFUs/板 | 27 | 10 | ||
| 发生病原菌定植总例数 | 96 | 68 | 9.29 | 0.01 |
5． 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于皮肤表现异常例数的比较：实验组240例置管患者，有20例患者出现皮肤轻度红肿，有8例患者出现皮肤红肿明显，有1例患者皮肤出现丘疹水泡，发生皮肤异常总例数为29例。对照组230例置管患者，有24例患者出现皮肤轻度红肿，有10例患者皮肤出现皮肤红肿明显，有2例患者皮肤出现丘疹水泡，发生皮肤异常总例数为36例。3M透明薄膜敷料与康惠尔水胶体透明敷料在皮肤表现异常的例数方面没有明显的统计学意义(X2=1.23，P=0.30)。（见表4）
表4 3M透明薄膜敷料和康惠尔水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤表现异常发生例数的影响
 |
对照组 3M透明薄膜敷料 （n=230） |
试验组 康惠尔水胶体透明敷料（n=240） |
X2值 |
P值 |
| 皮肤轻度红肿 | 24 | 20 | ||
| 皮肤红肿明显 | 10 | 8 | ||
| 丘疹水泡 | 2 | 1 | ||
| 皮肤表现异常总例数 | 36 | 29 | 1.23 | 0.30 |
讨论
目前，我国许多学者就水胶体敷料在PICC导管固定中的应用展开研究。结果发现，水胶体敷料可以降低PICC置管后局部接触性皮炎的发生率，减少了局部皮肤感染、渗血的危险[15]。但是，先前的研究并没有关注于导管病原菌定植，CRIs，CR-BSIs等方面。因此，与之前的研究相比，本次研究为水胶体透明敷料预防导管相关性感染方面提供了循证护理学依据。
导管病原菌定植作为主要结局指标之一不仅和CRIs以及CR-BSIs的发生密切相关还可以在某种程度上替代CR-BSIs来预测导管相关性感染[16, 17]。然而在本次研究中我们发现，与3M透明薄膜敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面并没有显著的统计学意义。我们的结论和Timsit等学者先前发表的一项随机对照试验不一致[18]。探究原因，我们发现，本次的研究纳入创伤的患者比例较先前研究少。同时，本次研究纳入的CVC置管为锁骨下静脉置管。而Timsit的研究中锁骨下静脉置管仅占所有置管中的35%，绝大部分的置管为股静脉置管。根据先前的循证医学证据显示，与锁骨下静脉置管相比，股静脉置管会导致更高比例的导管病原菌定植，以及革兰氏阳性菌的感染[19, 20]。因此，本次研究中导管病原菌定植发生比例的基线值低于Timsit的研究，可能可以解释水胶体透明敷料在降低导管病原菌定植方面没有优于3M透明薄膜敷料。
CRIs以及CR-BSIs的发生和CVC置管密切相关。在美国，每年大约有500万的ICU患者会进CVC导管置管。而这些人群当中又会有8万人置管后感染了CRIs以及CR-BSIs[21]。随着抗感染透明敷料的规范使用，CR-BSIs的发生率已经下降到2/千导管留置日[22]。本次研究当中，无论是水胶体透明敷料还是3M透明薄膜敷料，CRIs以及CR-BSIs的发生率都低于2/千导管留置日，与之前研究相符合。而在本次研究中，与3M透明薄膜敷料相比，水胶体透明敷料可以显著降低CRIs以及CR-BSIs的发生率。探讨原因我们发现，首先，作为高分子材料，水胶体透明敷料可以溶解纤维蛋白，保证局部组织的正常代谢，改善局部的血液循环，阻隔细菌入侵，从而降低厌氧菌感染的危险[23]。其次，与3M透明敷料相比，水胶体透明敷料对皮肤局部环境温湿度的调节，对渗液及汗液的吸收，以及对炎性因子抑制等方面可能更为优异[24]。除此之外，体外实验已经证明：水胶体透明敷料具有抗菌，减少病原微生物定植的功能[25]。结合本次的研究以及已经发表的文献我们发现，水胶体透明敷料可以有效减少中心静脉置管位置皮肤病原菌的定植。而皮肤病原菌定植的例数又与CRIs以及CR-BSIs的发生率密切相关[26]。因此，水胶体透明敷料可能通过抑制皮肤病原菌的定植从而减少CRIs以及CR-BSIs的发生。
本次研究通过皮肤科专科医师的视角观察了3M透明薄膜敷料和水胶体透明敷料对于中心静脉置管位置皮肤的影响。我们发现，水胶体透明敷料并不会增加皮肤过敏，接触性皮炎等皮肤并发症的发生率，显示出良好的安全性。探究原因，可能与水胶体透明敷料采用以强亲水性的甲基纤维素钠、人造橡胶为主要制造原料，具有柔软性，与皮肤顺应性好等特点相关[27]。
综上所述，本课题使用3M HP TegadermTM敷料与康惠尔水胶体透明敷料对神经外科患者进行CVC的固定，发现与3M透明敷料相比，康惠尔水胶体透明敷料可以有效降低CRIs，CR-BSIs以及皮肤病原菌定植的发生率。但是在导管病原菌定植方面，水胶体透明敷料并不优于3M透明敷料。此外，与3M透明敷料相比，水胶体透明敷料并不会增加皮肤过敏，接触性皮炎等皮肤并发症的发生率，显示出良好的安全性。然而，本次研究仅仅是一个单中心研究，且由于课题时间有限，并未纳入更多患者。因此，未来希望有更多的中心参与相关研究，纳入更多的受试者进一步探索水胶体透明敷料对导管相关性感染的效果。
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