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丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静
[摘要] 目的 研究丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后的镇痛镇静效果。方法 58名先天性心脏病患儿分为对照组（术后使用咪达唑仑镇静，n=29）和观察组（术后使用咪达唑仑镇静，n=29），研究两组患儿的镇静镇痛状况以及拔管时间和ICU停留时间。结果 对照组患儿的拔管时间为38.2±4.4 h，观察组为30.3±3.5 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组患儿在ICU的停留时间为51.5±5.8 h，而观察组为43.2±5.1 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而研究组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，相比无统计学意义（P＞0.05）。结论 丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静可以减少患儿的拔管时间和在ICU停留时间。
[关键词] 丙泊酚 咪达唑仑 儿童 先天性心脏病 镇静 镇痛
先天性心脏病是指小儿在胚胎期的大血管或心脏出现功能障碍而导致的心脏结构出现异常或在出生后，心脏中需要自行关闭的通道没有关闭[1]。小部分先天性心脏病患儿在5岁前有机会自愈，也有小部分患者的畸形轻微，对循环功能不会产生大的影响也无需治疗，但是大多数患儿还是需要手术治疗进行畸形校正[2]。咪达唑仑(midazolam)是一种临床常用的麻醉药物，具有镇静催眠和抗焦虑作用，广泛应用于各种手术的镇静和镇痛[3]。咪达唑仑的优势主要是诱导麻醉快，患者苏醒时间短，且对心血管系统的影响较小[4]。因此，咪达唑仑广泛应用于小儿先天性心脏病手术麻醉，其安全性和有效性也得到了广泛的认可[5,6]。丙泊酚（又名异丙酚）是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，该药已广泛应用于临床各科麻醉及重症病人镇静[7]。其中，先天性心脏病患儿在术后应用后也产生了较好的镇静效果[8]。关于二者在临床用于小儿先天性心脏病手术麻醉的效果还不清楚。本次研究中，我们比较了咪达唑仑与咪达唑仑联合丙泊酚的用于小儿先天性心脏病手术的镇静和镇痛效果，并进行合理的护理，现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1 样本资料
本次研究为前瞻性研究，研究方案得到了我院伦理委员会的批准，均与患者监护人签署了《知情同意书》。选择2012年2月-2014年12月在我院进行手术治疗的小儿先天性心脏病患者58例，RACH-1等级为2-3级，使用随机数表格随机均分为两组，分别使用咪达唑仑（对照组，n=29）和咪达唑仑联合丙泊酚麻醉（观察组，n=29）。纳入标准：诊断为先天性心脏病并在我院进行手术治疗的患儿，年龄在5月-34月之间。排除标准：应用心脏起搏器；原发性或继发性的脑部病变；使用肌肉松弛剂；出现研究用药物的禁忌症。对照组和观察组的患儿情况如年龄、体重、RACH-1等级等数据如表1所示，相比均无统计学意义（P＞0.05），可以进行相关研究。
表1 两组患儿的基本参数
1.2研究方法
1.2.1麻醉与镇痛方法
所有患儿均接受手术治疗，手术麻醉使用吸入异氟烷进行呼吸麻醉，体积分数为8%的异氟烷3 min诱导麻醉（混合氧气，气流速度8 l/min），进行气管插管然后以2%的异氟烷维持麻醉。静脉注射芬太尼1μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg辅助麻醉。患儿术后立刻进入ICU，实行机械通风，当控制呼吸频率为0，压力低于8 cm H2O柱时即可拔管。当出现下列情况时患儿可以离开ICU：意识清醒，拔管后自主呼吸，血流动力学参数稳定。记录两组患儿的ICU停留时间和拔管时间。
两组患儿在进入ICU后分别接受不同的镇静镇痛措施。对照组患儿单独使用咪达唑仑，按照1μg/kg/min的速度持续静脉给药；观察组患儿按照咪达唑仑0.2μg/kg/min以及丙泊酚10μg/kg/min的速度持续静脉给药，且同时两组患儿静脉输注芬太尼0.1-0.3μg/kg/h。在拔管后1 h均停止给药，当患儿意识清醒并无其他不适症状时刻离开ICU进入普通病房。
1.2.1指标检测
Ramsay镇静行为评分[9]：每位患儿每2 h采用Ramsay镇静评分，烦躁不安静为1分；安静并合作为2分；嗜睡并能听从命令为3分；处于可唤醒的睡眠状态为4分；反应迟钝的入睡状态为5分；难以唤醒的深睡状态为6分。护理人员应调整麻醉药物的剂量，使Ramsay镇静评分处于3-5分之间。
BIS评分[10]：每位患儿在术后6h、12h和24h运用脑电双频指数(bispectrai index，BIS)评估先心病患儿术后镇静深度。数据采集的过程中,要求尽量减少外界对于患儿的刺激或干扰。采用Aspect Medical 公司A-2000 BIS 系统，加配新型儿童型传感器（Paediatric）。开始前使用酒精棉球将患儿的额头皮肤脱脂。在酒精挥发后分别在额头正中、眉毛上方和眉平行以及任意一侧太阳穴放置传感器的电极片，环绕每个电极片周围按压5 s以保证良好地贴合皮肤。使用监护模式I的默认设置，每20 s记录1次数值，连续观察2 min内的 BIS 值，求出4次数值的平均数即为BIS 值。
小儿麻醉苏醒烦躁量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium, PAED) 评价患儿开始苏醒时出现谵妄的概率[11]：本量表主要包括以下五个方面：1患儿与护理人员眼神的接触；2患儿的行为的目的性；3患儿对周围环境的意识；4患儿焦躁不安；5患儿难以安慰的。每个项目共5个等级，其中1-3从最高到无分别为0-4分，而4-5从最高到无分别为4-0分，总分为20分，其中PAED＞10分表示患儿出现谵妄。
FLACC疼痛量表[12]：每位患儿每2 h使用FLACC对所有患儿的疼痛状况进行评估。主要观察患儿的五个方面，包括面部表情，微笑表示0分，偶尔皱眉、面部扭曲以及表情淡漠表示1分，下颚紧咬或颤抖表示2分；腿部活动，放松表示0分，紧张表示1分，踢动表示2分；活动状况，活动自如或静卧表示0分，来回动表示1分，身体僵直或扭曲表示2分；哭泣，无表示0分，呜咽、呻吟表示1分，大声哭、持续哭表示2分；需要安慰的情况，无需安慰表示0分，轻拍可以安慰表示1分，很难抚慰表示2分。总分10分表示极度疼痛，8分表示很痛，6分表示较痛，4分表示有点痛，2分表示轻微痛，0分表示不痛。当FLACC评分＞2分时，应考虑增加镇痛药物剂量。
2 护理措施
2.1注意事项
护理人员应保持室内的安静环境，尽量减少噪声，让患儿可以休息充分。绝对杜绝对患儿的恶性刺激，如咳嗽，喷嚏，噪音等。同时在护理时动作轻柔以减少对患儿的刺激。密切观察患儿的状况，如患儿出现莫名的兴奋或烦躁的表现，护理人员须排除胃食管反流，中耳炎或有心包渗出等情况，这些都会影响到疼痛评估的准确性。同时，如发生切口感染或伤口破裂等情况也会增加患儿的不适感，需要予以及时观察而予以排除。在镇静过程中如果患儿在芬太尼给药速度达到极限时还未使得Ramsay评分和FLACC评分达到所需范围，这时需要给患儿肌肉注射吗啡0.1 mg/kg，统计各组患儿给予吗啡的次数。
2.2 人性化辅助护理
护理人员对患儿进行必要的轻度抚摸以减轻其疼痛和焦虑的状况。同时再辅以讲故事、轻唱催眠曲等方式转移患儿的注意力。护理人员应随时联系患儿的父母家人，如有严重的哭闹情况需要患儿母亲等予以帮助。有些方法可让患儿注意力转移，不适感消失，如讲有趣的故事或通过听音乐的方法将注意力转移到愉快的事上。有些患儿哭闹并不是疾病本身及手术后疼痛引起的，而是由于恐惧引起的，看到穿白色工作服的医务人员，或护士给他们做一些看似有危险的措施时都会引起患儿的恐惧。有些疼痛也是因为哭闹，因此应保证患儿安静，可让母亲轻唱喜欢的歌曲，轻拍患儿身体，让患儿的思维活动处于幻想中。
2.3药物不良反应的监护
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。其对不良反应主要包括心律失常和低血压。本次研究中的患儿连续静脉小剂量匀速给药，减少了血压和心率出现波动，但是还是需要对患儿进行密切监护，BIS监测异常时需考虑血压和心率的因素，如有出现异常应立即停药。芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用强并伴有镇静作用，连用使用3-5 d会产生耐受，连续使用1周以上则会成瘾。如有患儿出现躁动不安、腹痛等不良反应可考虑是芬太尼的副作用，应予以停药观察。
3数据统计
使用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
4研究结果
两组患儿均顺利完成了相关研究，其中对照组患儿的拔管时间为38.2±4.4 h，观察组为30.3±3.5 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组患儿在ICU的停留时间为51.5±5.8 h，而观察组为43.2±5.1 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。没有患儿由于呼吸抑制而进行二次插管。对照组患儿均未出现由于镇静镇痛不足需要补充吗啡的情况。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而研究组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，相比无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。
表2 两组患儿镇静镇痛效果的比较
同时，两组患者不同时间BIS值的比较显示，对照组和观察组患儿的BIS值均处于60-70分之间，皮层活动状态较好，观察组和对照组相比无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。
表3 两组患儿BIS值的比较（
）
讨论
本次研究表明，使用咪达唑仑联合丙泊酚用于先天性心脏病儿童的术后镇静，在患儿的镇静程度和疼痛程度方面与单用咪达唑仑基本一致，但是使用咪达唑仑联合丙泊酚可以减少患儿的拔管时间和ICU停留时间，经过护理人员的精心护理，二者也均未产生明显的不良反应。
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。咪达唑仑已广泛应用于先天性心脏病患儿术后的镇静镇痛。有研究表明，使用咪达唑仑1 μg/kg/min对先天性心脏病患儿术后进行静脉输注的效果与1 μg/kg/min的效果是基本一致的。所以临床一般不推荐使用高剂量的咪达唑仑[5]。有研究表明，在使用丙泊酚麻醉前给予一定量的咪达唑仑可以减少丙泊酚诱导麻醉的用量，且没有增加不良反应[13]。在结肠镜检查中，使用咪达唑仑和丙泊酚诱导麻醉的效果是基本一致的，但是咪达唑仑可以降低疼痛感[14]。而在胃肠镜检查中，丙泊酚的镇痛作用却更好[15]。对于胰胆管造影患者使用咪达唑仑联合丙泊酚的效果明显优于单用咪达唑仑，且不良反应没有增加，而且咪达唑仑联合丙泊酚具有协同作用[16]。在一项关于先天性心脏病儿童术后镇静的比较研究中，在维持麻醉中150 μg/kg/min维持剂量的丙泊酚相对于1 μg/kg/min维持剂量的咪达唑仑对于心血管系统的影响较小，引起炎症因子的表达也较低[17]。
本次研究使用更加客观的BIS指标评价患儿的意识状态，通过脑电波的分析得出患儿的镇静状态，减少了使用其他量表评价时一些行为学上的变化对于结果判断的干扰。BIS值在100时表示处于完全清醒状态，而0则表示大脑受到完全的抑制，在本次研究中，两组患儿的分值均为65左右，表明两组药物对患儿的镇静作用均达到了满意的水平。FLACC的观察项目可以覆盖到儿童的动态变化，方法简单易行，评分状况易于判断。由于儿童的语言、认知等方面功能的不足，应用FLACC是一种评价儿童疼痛的非常有效的方式。术中使用两种评估方式进一步增加了患儿评估患儿状态的准确性，尽管这在一定程度上加大了护理人员的工作量。两组患儿在基本的给药量情况下未出现镇静镇痛失败而需加用其他药物的情况，者更加验证了两种麻醉方式在临床应用的有效性。尽管在各项评分上差异不大，但是在拔管时间和离开ICU时间方面，观察组相对于对照组却有明显的优势，这可能与观察组减少了咪达唑仑的用量，且咪达唑仑同时与丙泊酚产生了协同作用有关。
综合以上可以看出，咪达唑仑联合丙泊酚对于先天性心脏病患儿术后镇静镇痛效果显著，辅助以合适的护理措施，尽管样本量还不够大，但也具有很高的指导意义，值得在临床进一步推广。
参考文献
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[关键词] 丙泊酚 咪达唑仑 儿童 先天性心脏病 镇静 镇痛
先天性心脏病是指小儿在胚胎期的大血管或心脏出现功能障碍而导致的心脏结构出现异常或在出生后，心脏中需要自行关闭的通道没有关闭[1]。小部分先天性心脏病患儿在5岁前有机会自愈，也有小部分患者的畸形轻微，对循环功能不会产生大的影响也无需治疗，但是大多数患儿还是需要手术治疗进行畸形校正[2]。咪达唑仑(midazolam)是一种临床常用的麻醉药物，具有镇静催眠和抗焦虑作用，广泛应用于各种手术的镇静和镇痛[3]。咪达唑仑的优势主要是诱导麻醉快，患者苏醒时间短，且对心血管系统的影响较小[4]。因此，咪达唑仑广泛应用于小儿先天性心脏病手术麻醉，其安全性和有效性也得到了广泛的认可[5,6]。丙泊酚（又名异丙酚）是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，该药已广泛应用于临床各科麻醉及重症病人镇静[7]。其中，先天性心脏病患儿在术后应用后也产生了较好的镇静效果[8]。关于二者在临床用于小儿先天性心脏病手术麻醉的效果还不清楚。本次研究中，我们比较了咪达唑仑与咪达唑仑联合丙泊酚的用于小儿先天性心脏病手术的镇静和镇痛效果，并进行合理的护理，现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1 样本资料
本次研究为前瞻性研究，研究方案得到了我院伦理委员会的批准，均与患者监护人签署了《知情同意书》。选择2012年2月-2014年12月在我院进行手术治疗的小儿先天性心脏病患者58例，RACH-1等级为2-3级，使用随机数表格随机均分为两组，分别使用咪达唑仑（对照组，n=29）和咪达唑仑联合丙泊酚麻醉（观察组，n=29）。纳入标准：诊断为先天性心脏病并在我院进行手术治疗的患儿，年龄在5月-34月之间。排除标准：应用心脏起搏器；原发性或继发性的脑部病变；使用肌肉松弛剂；出现研究用药物的禁忌症。对照组和观察组的患儿情况如年龄、体重、RACH-1等级等数据如表1所示，相比均无统计学意义（P＞0.05），可以进行相关研究。
表1 两组患儿的基本参数
| 参数 | 对照组(n=29) | 观察组(n=29) | P |
| 男 | 12（34.5%） | 14（48.3%） | 0.245 |
| 年龄（月） | 15.8±3.2 | 14.6±4.9 | 0.336 |
| 体重（kg） | 7.8±1.6 | 7.4±1.2 | 0.735 |
| RACH-1等级 | |||
| 2 | 16（55.2%） | 15（51.7%） | 0.213 |
| 3 | 13（44.8%） | 14（48.3%） | |
| 手术时间（min） | 56.8±16.1 | 61.6±19.4 | 0.286 |
1.2.1麻醉与镇痛方法
所有患儿均接受手术治疗，手术麻醉使用吸入异氟烷进行呼吸麻醉，体积分数为8%的异氟烷3 min诱导麻醉（混合氧气，气流速度8 l/min），进行气管插管然后以2%的异氟烷维持麻醉。静脉注射芬太尼1μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg辅助麻醉。患儿术后立刻进入ICU，实行机械通风，当控制呼吸频率为0，压力低于8 cm H2O柱时即可拔管。当出现下列情况时患儿可以离开ICU：意识清醒，拔管后自主呼吸，血流动力学参数稳定。记录两组患儿的ICU停留时间和拔管时间。
两组患儿在进入ICU后分别接受不同的镇静镇痛措施。对照组患儿单独使用咪达唑仑，按照1μg/kg/min的速度持续静脉给药；观察组患儿按照咪达唑仑0.2μg/kg/min以及丙泊酚10μg/kg/min的速度持续静脉给药，且同时两组患儿静脉输注芬太尼0.1-0.3μg/kg/h。在拔管后1 h均停止给药，当患儿意识清醒并无其他不适症状时刻离开ICU进入普通病房。
1.2.1指标检测
Ramsay镇静行为评分[9]：每位患儿每2 h采用Ramsay镇静评分，烦躁不安静为1分；安静并合作为2分；嗜睡并能听从命令为3分；处于可唤醒的睡眠状态为4分；反应迟钝的入睡状态为5分；难以唤醒的深睡状态为6分。护理人员应调整麻醉药物的剂量，使Ramsay镇静评分处于3-5分之间。
BIS评分[10]：每位患儿在术后6h、12h和24h运用脑电双频指数(bispectrai index，BIS)评估先心病患儿术后镇静深度。数据采集的过程中,要求尽量减少外界对于患儿的刺激或干扰。采用Aspect Medical 公司A-2000 BIS 系统，加配新型儿童型传感器（Paediatric）。开始前使用酒精棉球将患儿的额头皮肤脱脂。在酒精挥发后分别在额头正中、眉毛上方和眉平行以及任意一侧太阳穴放置传感器的电极片，环绕每个电极片周围按压5 s以保证良好地贴合皮肤。使用监护模式I的默认设置，每20 s记录1次数值，连续观察2 min内的 BIS 值，求出4次数值的平均数即为BIS 值。
小儿麻醉苏醒烦躁量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium, PAED) 评价患儿开始苏醒时出现谵妄的概率[11]：本量表主要包括以下五个方面：1患儿与护理人员眼神的接触；2患儿的行为的目的性；3患儿对周围环境的意识；4患儿焦躁不安；5患儿难以安慰的。每个项目共5个等级，其中1-3从最高到无分别为0-4分，而4-5从最高到无分别为4-0分，总分为20分，其中PAED＞10分表示患儿出现谵妄。
FLACC疼痛量表[12]：每位患儿每2 h使用FLACC对所有患儿的疼痛状况进行评估。主要观察患儿的五个方面，包括面部表情，微笑表示0分，偶尔皱眉、面部扭曲以及表情淡漠表示1分，下颚紧咬或颤抖表示2分；腿部活动，放松表示0分，紧张表示1分，踢动表示2分；活动状况，活动自如或静卧表示0分，来回动表示1分，身体僵直或扭曲表示2分；哭泣，无表示0分，呜咽、呻吟表示1分，大声哭、持续哭表示2分；需要安慰的情况，无需安慰表示0分，轻拍可以安慰表示1分，很难抚慰表示2分。总分10分表示极度疼痛，8分表示很痛，6分表示较痛，4分表示有点痛，2分表示轻微痛，0分表示不痛。当FLACC评分＞2分时，应考虑增加镇痛药物剂量。
2 护理措施
2.1注意事项
护理人员应保持室内的安静环境，尽量减少噪声，让患儿可以休息充分。绝对杜绝对患儿的恶性刺激，如咳嗽，喷嚏，噪音等。同时在护理时动作轻柔以减少对患儿的刺激。密切观察患儿的状况，如患儿出现莫名的兴奋或烦躁的表现，护理人员须排除胃食管反流，中耳炎或有心包渗出等情况，这些都会影响到疼痛评估的准确性。同时，如发生切口感染或伤口破裂等情况也会增加患儿的不适感，需要予以及时观察而予以排除。在镇静过程中如果患儿在芬太尼给药速度达到极限时还未使得Ramsay评分和FLACC评分达到所需范围，这时需要给患儿肌肉注射吗啡0.1 mg/kg，统计各组患儿给予吗啡的次数。
2.2 人性化辅助护理
护理人员对患儿进行必要的轻度抚摸以减轻其疼痛和焦虑的状况。同时再辅以讲故事、轻唱催眠曲等方式转移患儿的注意力。护理人员应随时联系患儿的父母家人，如有严重的哭闹情况需要患儿母亲等予以帮助。有些方法可让患儿注意力转移，不适感消失，如讲有趣的故事或通过听音乐的方法将注意力转移到愉快的事上。有些患儿哭闹并不是疾病本身及手术后疼痛引起的，而是由于恐惧引起的，看到穿白色工作服的医务人员，或护士给他们做一些看似有危险的措施时都会引起患儿的恐惧。有些疼痛也是因为哭闹，因此应保证患儿安静，可让母亲轻唱喜欢的歌曲，轻拍患儿身体，让患儿的思维活动处于幻想中。
2.3药物不良反应的监护
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。其对不良反应主要包括心律失常和低血压。本次研究中的患儿连续静脉小剂量匀速给药，减少了血压和心率出现波动，但是还是需要对患儿进行密切监护，BIS监测异常时需考虑血压和心率的因素，如有出现异常应立即停药。芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用强并伴有镇静作用，连用使用3-5 d会产生耐受，连续使用1周以上则会成瘾。如有患儿出现躁动不安、腹痛等不良反应可考虑是芬太尼的副作用，应予以停药观察。
3数据统计
使用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。4研究结果
两组患儿均顺利完成了相关研究，其中对照组患儿的拔管时间为38.2±4.4 h，观察组为30.3±3.5 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组患儿在ICU的停留时间为51.5±5.8 h，而观察组为43.2±5.1 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。没有患儿由于呼吸抑制而进行二次插管。对照组患儿均未出现由于镇静镇痛不足需要补充吗啡的情况。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而研究组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，相比无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。
表2 两组患儿镇静镇痛效果的比较
| 指标 | 对照组（n=29） | 研究组（n=29） | P |
| 拔管时间(h) | 38.2±4.4 | 30.3±3.5 | 0.006 |
| ICU停留时间(h) | 51.5±5.8 | 43.2±5.1 | 0.002 |
| 二次插管 | 0 | 0 | - |
| 谵妄(%) | 5（17.2%） | 4（13.8%） | 0.717 |
| 吗啡补充 | 0 | 0 | - |
| 死亡率 | 0 | 0 | - |
表3 两组患儿BIS值的比较（
）| 组别 | BIS值 | ||
| 6 h | 12 h | 24 h | |
| 对照组（n=29） | 62.1±9.4 | 64.3±11.2 | 61.4±7.9 |
| 研究组（n=29） | 60.7±12.5 | 62.5±9.8 | 60.6±8.5 |
| P | 0.632 | 0.517 | 0.712 |
本次研究表明，使用咪达唑仑联合丙泊酚用于先天性心脏病儿童的术后镇静，在患儿的镇静程度和疼痛程度方面与单用咪达唑仑基本一致，但是使用咪达唑仑联合丙泊酚可以减少患儿的拔管时间和ICU停留时间，经过护理人员的精心护理，二者也均未产生明显的不良反应。
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。咪达唑仑已广泛应用于先天性心脏病患儿术后的镇静镇痛。有研究表明，使用咪达唑仑1 μg/kg/min对先天性心脏病患儿术后进行静脉输注的效果与1 μg/kg/min的效果是基本一致的。所以临床一般不推荐使用高剂量的咪达唑仑[5]。有研究表明，在使用丙泊酚麻醉前给予一定量的咪达唑仑可以减少丙泊酚诱导麻醉的用量，且没有增加不良反应[13]。在结肠镜检查中，使用咪达唑仑和丙泊酚诱导麻醉的效果是基本一致的，但是咪达唑仑可以降低疼痛感[14]。而在胃肠镜检查中，丙泊酚的镇痛作用却更好[15]。对于胰胆管造影患者使用咪达唑仑联合丙泊酚的效果明显优于单用咪达唑仑，且不良反应没有增加，而且咪达唑仑联合丙泊酚具有协同作用[16]。在一项关于先天性心脏病儿童术后镇静的比较研究中，在维持麻醉中150 μg/kg/min维持剂量的丙泊酚相对于1 μg/kg/min维持剂量的咪达唑仑对于心血管系统的影响较小，引起炎症因子的表达也较低[17]。
本次研究使用更加客观的BIS指标评价患儿的意识状态，通过脑电波的分析得出患儿的镇静状态，减少了使用其他量表评价时一些行为学上的变化对于结果判断的干扰。BIS值在100时表示处于完全清醒状态，而0则表示大脑受到完全的抑制，在本次研究中，两组患儿的分值均为65左右，表明两组药物对患儿的镇静作用均达到了满意的水平。FLACC的观察项目可以覆盖到儿童的动态变化，方法简单易行，评分状况易于判断。由于儿童的语言、认知等方面功能的不足，应用FLACC是一种评价儿童疼痛的非常有效的方式。术中使用两种评估方式进一步增加了患儿评估患儿状态的准确性，尽管这在一定程度上加大了护理人员的工作量。两组患儿在基本的给药量情况下未出现镇静镇痛失败而需加用其他药物的情况，者更加验证了两种麻醉方式在临床应用的有效性。尽管在各项评分上差异不大，但是在拔管时间和离开ICU时间方面，观察组相对于对照组却有明显的优势，这可能与观察组减少了咪达唑仑的用量，且咪达唑仑同时与丙泊酚产生了协同作用有关。
综合以上可以看出，咪达唑仑联合丙泊酚对于先天性心脏病患儿术后镇静镇痛效果显著，辅助以合适的护理措施，尽管样本量还不够大，但也具有很高的指导意义，值得在临床进一步推广。
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