【摘要】目的 研究青少年骨折患者的疼痛特点及其与文化程度、骨折原因的关系，并制定针对性的护理措施。方法 纳入2010年6月~2013年4月之间因骨折收治入院的120名青少年患者和90名成人骨折患者。用口述疼痛评分量表计算患者疼痛评分并评估疼痛等级，分析青少年和成年患者的疼痛水平的不同及青少年疼痛特点与文化程度、骨折原因的关系，并制定护理措施。Wong Baker面部表情疼痛量表评估患者的疼痛水平与表情的关系。 结果 青少年患者的疼痛评分高于成年患者。对于青少年患者来说，重度疼痛患者例数多余成人患者，文化程度低的青少年患者，其疼痛评分较高；交通意外和暴力攻击导致的骨折疼痛评分高于意外摔伤的患者。女性疼痛评分高于男性；青少年的Wong Baker面部表情疼痛量评分高于VRS疼痛等级相同的成年患者。结论 青少年骨折患者的疼痛特点与成人有区别，该人群更容易表现出痛苦，这与文化程度、骨折原因有关。根据青少年骨折患者的疼痛特点正确评估疼痛程度并制定正对性的护理措施很有必要。
【关键词】青少年；骨折；疼痛特点；护理
1引言
骨折患者几乎均存在不同程度的疼痛,骨折患者的疼痛管理是护理工作的重要组成部分^[1-2]。随着手术技术和治疗器械的不断改进，以及对骨折认识的不断加深，骨折患者的恢复情况基本达到了满意的临床效果，感染、静脉血栓形成等骨折的并发症也得到了有效的控制。所以近年来，骨折引起的疼痛及其影响越来越受到人们的重视。骨折后的疼痛会不但会对患者造成生理上的影响，如无法睡眠，增加并发症的发生机会等，也会引起患者的诸如焦虑、抑郁、紧张、烦躁等心理问题，进而影响康复^[3-5]。正确评估疼痛时疼痛管理的基础，但是疼痛毕竟是主管感受，有时难以正确评估，特别是对于青少年骨折患者来说，该患者群体心理发育尚未成熟，对疼痛的认识不足，有时不能对疼痛做出正确描述，对疼痛的反映也会因恐惧和紧张而夸张，因此可能会对疼痛评估带来困难。加之疼痛会对处于心理发育期的青少年产生较大的影响^[6]，因此针对青少年骨折患者的疼痛管理显得尤为重要。护理人员是接触患者最多的人员，应当为疼痛管理的主体。掌握青少年骨折后疼痛的特点，并根据此评估疼痛、制定正对性的疼痛护理方案十分有必要。本文主要对青少年骨折患者的疼痛特点做出了研究，并根据该特点提出了护理策略，避免了镇痛药物的滥用。
2 一般资料和方法
2.1 临床资料
研究共纳入2010年6月~2013年4月之间因骨折收治入院的120名青少年患者，平均年龄为15.89±3.21岁（14~17岁），其中男性85例，女性35例。骨折部位分别为：肱骨内上髁骨35例，肱骨干骨21例，桡骨远端骨折20例，尺桡骨双干骨折22例，肋骨骨折8例，胫腓骨干骨折10例，股骨干骨折4例。纳入同期因骨折入院的成年患者90例，平均年龄为45±8.21岁（20~75岁），其中男性65例，女性25例。骨折部位分别为：肱骨内上髁骨15例，肱骨干骨5例，股骨颈骨折15例，股骨干骨折8例，肋骨骨折10例，Colles骨折14例，胫腓骨干骨折10例，髋骨骨折11例，下颌骨骨折2例。
2.2 观察指标和研究方法
2.2.1采用口述疼痛评分量表（VerbalRating Scale，VRS）评估青少年和成人患者疼痛情况,该量表记分为0~10 分，其中0 分为无痛，10 分为严重疼痛。根据疼痛量表的评分估计疼痛水平，即采用3 级划分：轻度疼痛（VRS 评分为1～3 分），中度疼痛（VRS 评分为4～7 分），严重疼痛（VRS 评分为8～10 分）。比较青少年和成人患者入院时的VRS评分情况和疼痛水平。同时比较文化程度、骨折原因、性别等因素与入院时和出院时VRS评分的关系。根据文化程度分为初中文化和高中文化，骨折原因分为异外摔伤、交通事故组、受到暴力攻击。
2.2.2 利用Wong Baker 面部表情疼痛量表进行患者疼痛的评估。该量表基于面部表情给予患者疼痛评分，即用微笑、悲伤至痛苦到哭泣的表情图画来表达疼痛程度（如图1）。分级为如下，0：非常愉快，没有疼痛；1：有一点疼痛；2：轻微疼痛；3：疼痛较明显；4：疼痛较严重；5：剧烈疼痛。结合VRS 评分获取的疼痛水平，分别分析轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的青少年患者与成年患者的Wong Baker 评分的差异。
 
图1 Wong Baker 面部表情疼痛量表示意图
2.2.3统计学分析
统计分析采用SPSS 18.0软件。计量资料以平均数±标准差的形式表示，两组间统计分析采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料的比较采用卡方分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
3结果
3.1 如表1所示，青少年骨折患者在入院时和出院时的VRS疼痛评分的平均值均高于成年患者（P<0.05）；对于青少年患者来说，与成年患者相比重度疼痛水平的患者人数较多（P<0.05），而轻度疼痛的人数较少（P<0.05）；如表2所示文化程度较低的青少年患者，疼痛评分更高（P<0.05），因交通事故或暴力攻击骨折的青少年患者，其疼痛评分高于意外摔伤的患者（P<0.05）。同时发现青少年女性比男性的疼痛评分高（P<0.05）。

表1 青少年骨折患者与成人骨折患者的VRS评分及疼痛水平

	VRS评分	疼痛水平[例（%）]
		轻度疼痛	中度疼痛	重度疼痛
青少年	7.48±1.0a	12（10.0）	88(73.4)a	20（16.6）a
成人	6.46±1.1	8（9.0）	74(82.2)	8（9.0）

a表示与成人组相比P<0.05
 
表2 文化、骨折原因、性别与青少年患者疼痛评分的关系

	文化程度			骨折原因
	初中文化	高中文化		意外摔伤	交通事故	暴力攻击
男性	7.2±1.1a	6.8±0.9ab		6.9±0.8a	7.3±1.1ac	7.7±1.3ac
女性	7.8±1.1	7.5±1.3b		7.3±1.01	7.6±0.9c	8.1±1.4 c

a表示与女性组相比P<0.05;b表示与初中文化组相比P<0.05；c表示与意外摔伤组相比P<0.05
3.2 如表3所示，在根据VRS评分获得的同等疼痛水平上，青少年患者的Wong Baker评分从总体上较高，除重度疼痛级别外，其他级别Wong Baker评分为疼痛较严重和疼痛剧烈的人数多于成人患者（P<0.05）。结果提示青少年患者更容易将疼痛与表情联系起来，更容易显示痛苦的表情。


表3  各组患者的Wong Baker面部表情疼痛量表评分与VRS疼痛等级的关系

VRS疼痛等级	Wong Baker面部表情疼痛量表评分[例（%）]
		0	1		2	3			4		5
轻度疼痛`	青少年	0(0)	0(0)		3(25.0)	6(50.0)			2(16.6) a		1(8.4)a
	成人	0(0)	0(0)	3(37.5)			4(50.0)	1(12.5)		0(0)
中度疼痛	青少年	0(0)	0(0)		0(0)	8(9.1) a			70(79.5) a		10(11.4) a
	成人	0(0)	0(0)	0(0)			14(18.9)	55(76.3)		5(6.8)
重度疼痛	青少年	0(0)	0(0)		0(0)	2(10.0)			3(15.0) a		15(75.0) a
	成人	0(0)	0(0)	0(0)			1(12.5)	2(25.0)		5(62.5)

a表示与成人组相比P<0.05
4 针对青少年骨折患者疼痛特点的护理措施
4.1 常规药物镇痛和专科护理
根据患者的疼痛程度和诉求，严格按医嘱给予药物止痛。密切询问患者的感受，按需给药防止过度使用镇痛药。镇痛药物的使用采用三级模式：疼痛评估为轻度疼痛时，应用非阿片类药物；疼痛评估为中度疼痛时，加用阿片类药物；疼痛评估为重度疼痛时，加用局部外周神经阻滞和缓释阿片类药。此外常规伤处换药，维持固定体位，避免不必要搬动。结果显示青少年有时不能正确反映疼痛情况或对疼痛的反映过度，因而除了听取患者自诉外，还应观察熟悉患者伤情、患处情况和全身情况，情绪、表情，争取做到全面准确、客观的疼痛评价。
 4.2舒适护理
对于卧床患者，在允许的情况下，需协助患者取舒适体位，适时更换体位，避免长时间统一体位带来的不适感。适当冰敷或热敷，减轻患处水肿和淤血，有助于减轻疼痛。保持病房环境优良。根据青少年的特点，播放音乐、电影、阅读书刊分散其注意力。夜间播放催眠音乐，协助睡眠。
4.3 心理护理和健康教育
考虑到青少年的心理发育不成熟可能是其疼痛特点产生的原因，我们重点制定了针对性的心理护理措施和健康教育措施，包括及时讲解患者骨折的严重程度，治疗方法和疗效，消除患者对治疗和疗效的担心，认识到疼痛是恢复过程中必须经过的过程。主动与患者交流，使患者熟悉医护人员，避免因对医护人员的恐惧而不能主动或过度报告疼痛程度，造成对疼痛程度的误评价；结合舒适护理，让患者感受到关爱、鼓励患者、消除患者的紧张、恐惧、焦虑的情绪，特别是对于女性患者，要特别关爱。对于由于交通事故、打架斗殴等特殊原因的患者，要特殊对待，因为其遭受的心理创伤和恐惧的情绪会影响疼痛的程度，也会对疼痛的评估造成影响。我们选派了年龄较大，和蔼可亲的女性护理人员讲解交通法规，法律法规，为人处世的道理，消除患者的不良心理。总之对于青年患者要加强护理巡视，主动交流。
5讨论
疼痛时骨折患者最常见的主诉症状，以往针对骨折的治疗主要的重点在于骨折处的恢复和感染等并发症的防止。研究已经发现，疼痛不仅是感觉上的痛苦，还可以造成焦虑、抑郁、恐惧、躁狂等不良心理应激^[7-8]。尽管如此，目前国内的疼痛管理意识还较弱，特别是护理人员的疼痛护理工作没有完全到位，不少医务工作人员还认为疼痛管理仅仅是麻醉科医生的工作，而对于疼痛的处理，也往往是简单地给予镇痛药物的处理，忽视了患者的心理体验，也没有考虑到不同患者的疼痛特点^[9]。本研究中发现，青少年骨折患者的初始及镇痛后疼痛评分较高，除了身体机能的不同外，我们认为主要和青少年的心理发育程度、社会阅历有关。青少年由于涉世未深，缺少相关经验，以及对骨折后果的认识不足，加上对学业延误的担心等，更容易感觉到疼痛。本研究利用Wong Baker 面部表情疼痛量表还发现，青少年患者的Wong Baker 面部表情疼痛量表分数较高，同时对于疼痛水平相同的青少年患者和成人患者，前者的Wong Baker 面部表情疼痛量表分数较高。这暗示青少年患者疼痛可能更容易表情化，即更容易体现出痛苦表情，甚至夸大表情。提示护理人员单从面部表情来分析疼痛程度是不够的，很可能过分估计疼痛情况，进而导致镇痛药物过量。此外青少年疼痛评分还和文化程度、骨折原因有密切关系，这提示护理人员应当根据患者的文化和骨折原因调整护理方案，而这种差异，我们分析应该是交通意外和暴力攻击造成的恐惧和心理创伤引起的。以上结果提示护理人员在评估青少年患者的疼痛水平时要综合考虑，护理措施也应有针对性。因此本研究在分析青少年疼痛特点的基础上，提出了针对性的护理措施。包括镇痛药物为基础的疼痛护理，舒适护理，特别实在考虑到青少年骨折患者的疼痛特点与其心理情况密切相关的情况下，我们着重提出了心理护理的策略，如健康教育，根据不同骨折原因实施心理干预，符合青少年兴趣的音乐疗法等。本例中，利用这些策略进行护理后，患者的表示了较高的满意程度。但是本研究没有考虑到不同骨折部位对疼痛特点的影响，这在以后的研究中应当进行分析。总之，本研究发现青少年骨折患者的疼痛特点与成人不同，其与患者年龄、骨折原因有关。受到青少年心理发育程度的影响，青少年的疼痛感觉可能更剧烈，更容易以表情来反映。因此根据青少年骨折患者的疼痛特点正确评估疼痛程度并制定正对性的护理措施很有必要。
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